1. Phạm vi vấn đề
Rối loạn nhịp tim là một trong những nguyên nhân tim mạch thường gặp nhất khiến bệnh nhân đến phòng cấp cứu (ER). Những bệnh nhân này cần được đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ chính xác vì phổ lâm sàng và tiên lượng rộng của các loại rối loạn nhịp tim khác nhau. Nhịp tim nhanh được chia thành hai loại, nhịp tim nhanh phức bộ QRS hẹp và nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng. Bước đánh giá đầu tiên trong ER là phân biệt giữa bệnh nhân ổn định và không ổn định, tùy thuộc vào các dấu hiệu sinh tồn, tri giác, và triệu chứng. Phân loại này sẽ giúp cho bác sĩ cấp cứu đưa ra ý tưởng về chẩn đoán có thể và tính khẩn cấp của điều trị. Điện tâm đồ (ECG) tiếp tục là nền tảng của chẩn đoán, và việc phân tích nó tỉ mỉ cung cấp thông tin quan trọng. Một lợi ích thêm nữa là khả năng tiếp cận và tính khả thi để có được ECG tại giường. Rối loạn nhịp tim có thể là thứ phát sau các nguyên nhân ngoài tim và chuyển hóa cần được xem xét trong cách tiếp cận ban đầu. Một số loại rối loạn nhịp tim có thể là một thách thức do cơ chế sinh lý bệnh phức tạp và có thể cần đánh giá đa chuyên khoa.
2. Tỷ lệ hiện mắc
Rối loạn nhịp tim là một vấn đề thường được hội chẩn trong ER và tỷ lệ hiện mắc của chúng có thể được phân chia theo loại rối loạn nhịp tim. Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất, có tỷ lệ hiện mắc ước tính là 0.5-1% trong dân số nói chung, và nó chiếm 0.5% trong tất cả số lượt nhập ER [1]. Đánh trống ngực là than phiền nhiều nhất của gần 684,000 lượt khám, tỷ lệ hiện mắc toàn nước Mỹ là 5.8 trên 1000 lượt nhập ER (0.58%; 95% CI 0.52-0.64%). Nhịp nhanh trên thất (SVT) ảnh hưởng đến khoảng 570,000 người chỉ riêng ở Hoa Kỳ và chiếm khoảng 50,000 lượt nhập ER hàng năm [2], với tỷ lệ hiện mắc trong dân số là 2.29 trên 1000 người. Có khoảng 89,000 trường hợp mắc mới mỗi năm và 570,000 người bị SVT kịch phát [3]. Nhịp nhanh thất (VT) và rung thất (VF) là nguyên nhân của khoảng 300,000 tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ với tỷ lệ mắc mới là 53 trên 100,000 người trong 1 năm [4].
3. Nghi ngờ lâm sàng cao trong ER
Bệnh nhân đến ER, bất kể tuổi tác và giới tính, hồi hộp, đau ngực, khó thở, dọa ngất hoặc ngất, và có tiền sử suy tim hoặc mới phát hiện, có khả năng cao bị một vài loại rối loạn nhịp tim hoặc một tình trạng nghiêm trọng khác đe dọa chức năng tâm thất hoặc tính mạng như nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi, v.v. do đó, ECG phải được thực hiện trong 10 phút đầu tiên sau khi đến ER. Các bác sĩ trong ER cần phải chú ý để xác định nhịp tim nhanh nguyên phát hoặc thứ phát.
4. Các yếu tố nguy cơ
Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến nghi ngờ lâm sàng cao là như sau:
• Tiền căn y khoa trước đó:
− Rung nhĩ
− Có cơn nhịp nhanh trên thất
− Hội chứng kích thích sớm (như Wolff-Parkinson-White)
− Các bệnh cơ tim
− Bệnh tim thiếu máu cục bộ diện rộng
− Có cơn đột tử
− Ngất không giải thích được
− Rối loạn điện giải do bệnh lý
• Lạm dụng rượu
• Lạm dụng thuốc
• Sử dụng các thuốc thảo dược không rõ nguồn gốc
• Các thuốc gây QT kéo dài
• Sử dụng các thuốc làm giảm nồng độ kali máu và magne máu
• Tiền căn gia đình có người đột tử do
Bảng 1 liệt kê các nguyên nhân có thể do tim, phổi, và chuyển hóa gây rối loạn nhịp tim nhanh.
5. Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng và các dấu hiệu thực thể của rối loạn nhịp tim rất khác nhau, tùy thuộc vào nguyên nhân gây nhịp tim nhanh, tình trạng chuyển hóa cơ bản, và tần số tim. Các biểu hiện lâm sàng thay đổi từ đánh trống ngực đến đột tử do tim, đến ER đã ngừng tim. Đánh trống ngực là than phiền chính thường xuyên nhất, sau đó là đau ngực [5].
6. Những đặc điểm lâm sàng chính
• Khó thở
• Hồi hộp
• Đau ngực
• Buồn nôn
• Ngất
• Choáng váng
• Vã mồ hôi
• Đa niệu
• Mệt mỏi
• Yếu mỏi
• Chóng mặt
• Suy giảm ý thức
| Bảng 1 Các nguyên nhân thường gặp gây rối loạn nhịp nhanh trong ER | |
| Hệ thống | Các vấn đề lâm sàng |
| Tim mạch |
|
| Phổi |
|
| Chuyển hóa |
|
7. Khám thực thể
7.1 Lâm sàng ổn định
Cần đánh giá lâm sàng đầy đủ, chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, các tiếng tim, tiếng phổi, kiểm tra mạch đập, và độ bão hòa oxy cố gắng loại trừ bất kỳ nguyên nhân tim mạch nào của rối loạn nhịp tim mà cần đánh giá và điều trị sâu hơn, như hội chứng mạch vành cấp, thuyên tắc phổi, chèn ép tim, vv. Các bác sĩ cấp cứu nên chú ý những bệnh nhân sắp xảy ra tình trạng không ổn định lâm sàng, đặc biệt là khi các dấu hiệu sinh tồn gần ngưỡng giới hạn bất thường.
7.2 Lâm sàng không ổn định
Khía cạnh lâm sàng quan trọng nhất và cũng là bước đầu tiên trong đánh giá lâm sàng tại ER là lượng giá độ ổn định huyết động tùy thuộc vào các chỉ số sau [6]:
• Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg)
• Giảm tưới máu hệ thống
• Thay đổi trạng thái tâm thần
• Đau ngực với các đặc điểm của thiếu máu cục bộ
• Độ bão hòa oxy máu <90%
• Tần số thất rất nhanh (>200 lần/phút)
7.3 X-quang ngực
X-quang ngực là không cần thiết để đánh giá chẩn đoán bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim trừ khi nghi ngờ cao nguyên nhân tim hoặc phổi khác. Ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim hoặc có bệnh đồng mắc, chụp X-quang ngực là bắt buộc.
7.4 Điện tâm đồ
ECG là công cụ chẩn đoán quan trọng nhất và được thực hiện bắt buộc là bước đầu tiên trong chăm sóc khẩn cấp.
Rối loạn nhịp nhanh được phân loại ban đầu là có phức hợp QRS rộng hoặc hẹp, điểm cắt là 120 ms. Điều này cho phép thu hẹp chẩn đoán và điều trị. Nhịp nhanh QRS rộng có thể là VT, SVT dẫn truyền lệch hướng do block nhánh, hoặc là SVT dẫn truyền qua đường phụ, với tỷ lệ lần lượt là 80%, 15%, và 5% [5].
Một tham số khác hữu ích trong việc giải thích và phân loại ECG rối loạn nhịp nhanh là khoảng RP. Khoảng RP bắt đầu từ sóng R và kết thúc ở sóng P của nhịp tim tiếp theo. Khoảng RP ngắn được định nghĩa là ngắn hơn một nửa khoảng RR. RP dài được định nghĩa là RP >PR [5]. Một khoảng RP rất ngắn (<70 ms) cho thấy AVNRT (nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất) điển hình, nhịp nhanh nhĩ, hoặc nhịp nhanh bộ nối khu trú. RP >70 ms nhưng vẫn ngắn hơn khoảng RR cho thấy AVRT (nhịp nhanh vào lại nhĩ thất) xuôi chiều, AVNRT không điển hình, nhịp nhanh nhĩ, hoặc nhịp nhanh bộ nối không kịch phát. Có thể sử dụng khoảng RP cho nhịp nhanh nhĩ, AVRT, và AVNRT không điển hình.
Dấu hiệu ECG cho từng nhịp tim nhanh cụ thể được liệt kê trong Bảng 2
| Bảng 2 Các dấu hiệu ECG trong rối loạn nhịp nhanh chính [3, 7, 8] | |
| Rối loạn nhịp nhanh | Đặc điểm ECG |
| Nhịp nhanh nhĩ do vòng vào lại | QRS hẹp, đều, tần số tim >100 bpm. Sóng P không xoang nhập vào QRS hay sóng T. Sóng P âm ở các chuyển đạo thành dưới. |
| Nhịp nhanh nhĩ một ổ | QRS hẹp, sóng P đứng trước phức bộ QRS nhưng có hình dạng khác nhịp xoang. Thường P âm ở các chuyển đạo thành dưới. RP dài. Nhịp tim 150-200 bpm. |
| Cuồng nhĩ | QRS hẹp, đều hay không đều phụ thuộc vào đường dẫn truyền, nhịp tim từ 75-175 bpm, thường xuyên tái phát sóng rung răng cưa (sóng F) với thiếu khoảng cách đẳng điện giữa các sóng F. |
| Rung nhĩ | QRS hẹp, không đều, nhịp tim 100-160 bpm, không sóng P với đường gợn sóng cơ sở (sóng f). |
| Nhịp nhanh vào lại nút AV | QRS hẹp, đều, sóng P lẫn vào cuối QRS, thấy rõ nhất ở các chuyển đạo thành dưới hay dạng sóng giả r’ ở V1. RP ngắn. Nhịp tim 180-200 bpm. |
| Nhịp nhanh tại bộ nối | QRS hẹp, đều, nhịp tim 100-180 bpm, sóng P đảo xuất hiện ngay trước QRS, ẩn trong hoặc sau QRS. RP ngắn. |
| Nhịp nhanh nhĩ đa ổ | QRS hẹp, không đều, nhịp tim >100 bpm, sóng P có ít nhất 3 hình dạng khác nhau với khoản RP và PR thay đổi. |
| Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất xuôi chiều | QRS hẹp, sóng P nằm trong đoạn ST sau QRS. RP ngắn. Chức năng của block nhánh thường liên quan đường dẫn truyền phụ cùng bên nhánh bị block. ST chênh xuống. nhịp tim 150-250 bpm. |
| Nhịp nhanh vào lại AV dẫn truyền ngược chiều | QRS rộng khi đến sớm, sóng P lẫn vào đọan ST, RP kéo dài. Nhịp tim 150-200 bpm. |
| Nhịp nhanh thất | QRS rộng, đơn dạng, nhịp tim >100 bpm (chiều dài chu kỳ <600 ms), hình dạng QRS ổn định ở mỗi nhịp tim. Có phân ly AV. |
| VT đa hình | QRS rộng, đa hình, QRS thay đổi hay nhiều hình dạng ở các nhịp tim. |
| Xoắn đỉnh | QRS rộng, đa hình, biên độ QRS lúc cao lúc thấp, xoay quanh 1 điểm, ban đầu dài-ngắn sau đó là khoảng ghép kéo dài đến nhịp thất đầu tiên. |
| Rung thất | QRS rộng, nhanh, hoạt động điện hỗn độn, tần số thất >300 bpm (chiều dài chu kỳ < 200 ms) |
AV=nhĩ thất, VT=nhanh thất
8. Tiếp cận chẩn đoán
Như đã đề cập, tiếp cận chẩn đoán bắt đầu với các dấu hiệu trên ECG, sẽ cung cấp cho các bác sĩ những manh mối chính để đưa ra chẩn đoán chính xác và điều trị ban đầu. Hình 1 trình bày một cách tiếp cận chẩn đoán rối loạn nhịp tim nhanh.
Trong rối loạn nhịp tim nhanh QRS rộng, thách thức chính của chẩn đoán là phân biệt VT với SVT. Brugada, Vereckei, Wellens và Kindall là những ví dụ về các lượt đồ có sẵn hữu ích trong việc ra quyết định điều trị ban đầu. Các lưu đồ được trình bày trong Bảng 3.
9. Siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản
Không cần siêu âm tim qua thành ngực để đánh giá chẩn đoán bệnh nhân rối loạn nhịp tim trừ khi một nguyên nhân tim hoặc phổi khác rất đáng nghi ngờ (ví dụ, thuyên tắc phổi, ACS, hoặc loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp tim).
| Bảng 3 Đặc điểm ECG của nhịp nhanh trên thất và nhanh thất [5, 7, 9] | |||
| Tiêu chuẩn | Các biến số | SVT | VT |
| Lưu đồ Brugada | Không có phức bộ RS ở tất cả chuyển đạo trước tim. | √ | |
| Khoảng từ R đến S >100 ms ở 1 chuyển đạo trước tim | √ | ||
| Phân ly AV | √ | ||
| Tiêu chuẩn hình dạng của VT hiện diện ở V1-V2 và V6 Nếu có hình dạng RBBB:
Nếu có hình dạng LBBB:
| √ | ||
| Lưu đồ Vereckei | Xuất hiện sóng R ban đầu trong QRS ở aVR | √ | |
| Sóng R ban đầu hay Q rộng > 40 ms ở aVR | √ | ||
| Xuất hiện một vết khất trên nhánh xuống khi khởi đầu QRS âm là chủ yếu | √ | ||
| V đầu / V cuối ≤1 | √ | ||
| Lưu đồ Wellens | Phân ly AV | √ | |
| QRS rộng >140 ms | √ | ||
| Trục lệch trái > −30° | √ | ||
Nếu là dạng RBBB:
| √ | ||
Nếu là dạng LBBB:
| √ | ||
| Tiêu chuẩn thời gian tối đa sóng R ở DII | Thời gian để xuất hiện nhánh nội điện ở DII (khoảng thời gian từ bát đầu QRS đến đỉnh của sóng đầu tiên ≥50 ms | √ | |
| Tiêu chuẩn Kindall | R >30 ms ở V1 hoặc V2 | √ | |
| Bất kỳ sóng Q nào ở V6 | √ | ||
| Sóng S có móc > 60 ms ở V1 hoặc V2 | √ | ||
| Phần xuống sóng S có khất ở V1 hoặc V2 | √ | ||
| Các đặc điểm khác | Khởi đầu bằng sóng P đến sớm | √ | |
| Khoảng RP <100 ms | √ | ||
| QRS ở các chuyển đạo trước tim đồng âm hay đồng dương | √ | ||
| QRS trong nhịp tim nhanh giống hệt nhịp xoang | √ | ||
AV=nhĩ thất, VT=nhanh thất, RBBB=block nhánh phải, LBBB=block nhánh trái
10. Chụp cắt lớp vi tính tim
Chụp cắt lớp vi tính tim (CCT) là không cần thiết để đánh giá chẩn đoán bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim trừ khi một nguyên nhân khác ngoài tim hoặc phổi khác bị nghi ngờ cao (ví dụ, thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ, loạn sản tâm thất phải gây rối loạn nhịp tim).
| Bảng 4 Các chẩn đoán phân biệt rối loạn nhịp nhanh [3, 5, 6, 10] | ||
| Thời gian QRS | Nhịp đều | Nhịp không đều |
| QRS hẹp (<20 ms) |
|
|
| QRS rộng (>120 ms) |
|
|
AV=nhĩ thất, VT=nhanh thất
Vai trò duy nhất của siêu âm tim qua thực quản trong tiếp cận rối loạn nhịp tim là đánh giá sự hiện diện của huyết khối trong tiểu nhĩ trái nếu việc chuyển tim sẽ được thực hiện ở những bệnh nhân có thời gian AF >72 h và không rõ thời điểm xuất hiện các triệu chứng ban đầu.
11. Chẩn đoán phân biệt
Rối loạn nhịp nhanh là một phân loại rộng của bệnh lý và biểu hiện ECG. Các dấu hiệu trên ECG cho phép phân biệt ban đầu giữa các loại rối loạn nhịp. Bước đầu tiên để xác định nguyên nhân thuộc nhĩ hoặc thất là xác định nhịp tim nhanh có phức hợp QRS hẹp hay rộng. Bảng 4 trình bày các rối loạn nhịp tim nhanh với phức bộ QRS hẹp hoặc rộng.
12 Đánh giá xét nghiệm
Các xét nghiệm cần làm có liên quan chủ yếu là để đánh giá tình trạng mất cân bằng điện giải và loại trừ các nguyên nhân của chẩn đoán phân biệt rối loạn nhịp tim. Các xét nghiệm cần thiết được liệt kê dưới đây:
• Sinh hóa máu đầy đủ
• Điện giải đồ
• Troponin
• D-dimer
• BNP
• Các xét nghiệm độc chất
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp
13. Điều trị
Việc điều trị rối loạn nhịp tim nhanh dựa trên loại, thời gian, và sự ổn định của bệnh nhân (xem Hình 2 lưu đồ điều trị khẩn cấp).
Điều quan trọng cần nhớ là điều trị ban đầu bao gồm theo dõi ECG, dấu hiệu sinh tồn, và oxy mạch đập liên tục và phải được thực hiện ở nơi có đủ điều kiện có thể cung cấp hồi sức tim toàn diện.
Phân loại Vaughan Williams phân chia thuốc chống loạn nhịp dựa trên các tác động lên điện thế màng trong hệ thống dẫn truyền của tim, có bốn nhóm thuốc khác nhau được liệt kê trong Bảng 5
Trong SVT có huyết động ổn định, quản lý ban đầu trong ER là các nghiệm pháp vagal, bao gồm [6]:
• Xoa xoang động mạch cảnh: chỉ mát-xa một bên trong 20 giây và đổi bên nếu bạn cần lặp lại thêm nữa. Khuyến cáo: luôn luôn nghe âm thổi xoang cảnh trước khi bắt đầu, và nếu có âm thổi thì không xoa.
• Nghiệm pháp Valsalva: yêu cầu bệnh nhân nín thở và gồng ép hơi ra trong khi đóng thanh môn trong >20 s. Trương lực vagal tăng trong giai đoạn ép hơi (nhưng không thoát hơi ra) sau khi nín thở.
• Phản xạ lặn (ngộp): đặt túi nước đá và nước lên mặt trong 15-30 giây.
| Bảng 5 Phân loại của Vaughan Williams [11] | ||
| Nhóm | Cơ chế tác dụng | Thuốc |
| Ia | Ức chế kênh Na+ ; qua trung gian ức chế động kênh K+ | Quinidine Procainamide Disopyramide |
| Ib | Ức chế kênh Na+ ; mang tính động học, nhanh | Lidocaine Tocainide Mexiletine |
| Ic | Ức chế kênh Na+ ; mang tính động học, chậm | Flecainide Propafenone Moricizine |
| II | Ức chế thụ thể beta-adrenergic | Propranolol Metoprolol Sotalol |
| III | Ức chế kênh K+ ; trợ giúp kênh Na+ chậm | Amiodarone Dronedarone Sotalol Ibutilide |
| TM | Ức chế kênh Ca2+ | Verapamil Diltiazem |
Điều trị rối loạn nhịp tim nhanh dựa trên loại, thời gian, và sự ổn định của bệnh nhân (Hình 2a và b lưu đồ điều trị khẩn cấp cho nhịp nhanh QRS hẹp và rộng).
Nếu nghiệm pháp vagal không hiệu quả hoặc không thích hợp, lựa chọn đầu tiên của thuốc chống loạn nhịp tim là adenosine, tiếp theo là verapamil, diltiazem, và chẹn beta là thuốc chống loạn nhịp được lựa chọn thứ hai [3, 5].
Trong SVT có huyết động không ổn định, chuyển nhịp tim (shock điện) đồng bộ là lựa chọn điều trị [3, 5]. Liều khuyến cáo ban đầu là như sau [12]:
• QRS hẹp và đều: 50-100 joul
• QRS hẹp và không đều: 120-200 joul
• QRS rộng và đều: 100 joul
Nếu nhịp không phục hồi, cú sốc thứ hai phải là 200 joul với máy khử rung tim hai pha hoặc 360 joul với máy khử rung một pha [12]. Trong các tình huống gây nguy hiểm tính mạng hoặc trong các tình trạng lâm sàng cần phục hồi nhịp xoang nhanh chóng (có thai, phân suất tống máu bất thường, ACS, v.v.) thì khuyến cáo sốc điện với mức năng lượng lớn nhất.
Một số rối loạn nhịp tim đặc biệt có nhiều lựa chọn điều trị khẩn cấp phải được xem xét trong tiếp cận ban đầu của bệnh nhân với chẩn đoán này. Điều trị chuyên biệt được mô tả trong Bảng 6 và 7.
| Bảng 6 Tiếp cận điều trị khẩn cấp các rối loạn nhịp tim thuộc nhĩ và thất | |
| Nhịp nhanh nhĩ một ổ | |
| Ưu tiên 1 |
|
| Ưu tiên 2 |
|
| Cuồng nhĩ | |
| Ưu tiên 1 |
|
| Ưu tiên 2 | Kiểm soát tần số bệnh nhân ổn định: amiodarone tĩnh mạch |
| Rung nhĩ | |
| Ưu tiên 1 | Huyết động ổn định
Huyết động không ổn định
|
| Ưu tiên 2 |
|
| Nhịp nhanh vào lại nhĩ nút AV | |
| Ưu tiên 1 |
|
| Ưu tiên 2 |
|
| Nhịp nhanh bộ nối | |
| Ưu tiên 1 | Chẹn beta (ưu tiên propranolol) kèm hay không procainamide |
| Ưu tiên 2 | Diltiazem TM, procainamide TM, verapamil TM |
| Nhanh nhĩ đa ổ | |
| Ưu tiên 1 | Chẹn beta (ưu tiên metoprolol) |
| Ưu tiên 2 | Verapamil TM, diltiazem TM |
| Nhịp nhanh vào lại AV xuôi chiều | |
| Ưu tiên 1 |
|
| Ưu tiên 2 |
|
| Nhịp nhanh thất đơn hình | |
| Ưu tiên 1 |
|
| Ưu tiên 2 | Bệnh nhân ổn định: chuyển nhịp, cắt đốt điện sinh lý |
| Xoắn đỉnh | |