Suy tim mạn: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Phú Nguyên – Nguyễn Thế Bảo – Tăng Nguyễn Duy Đạt – Câu lạc bộ Nội khoa trường Đại học Y dược Cần Thơ.

Đặt vấn đề

Suy tim (heart failure) là một hội chứng lâm sàng phức tạp, thứ phát do những bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (di truyền hay mắc phải) làm suy yếu khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của thất, được nhận biết bởi bệnh cảnh đặc trưng về huyết động, với những đáp ứng của thận, thần kinh và thể dịch.

Theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu (2016) định nghĩa: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/ tress”.

Hầu như tất cả các loại bệnh tim mạch đều dẫn đến tình trạng suy tim mạn, Trong thời đại có rất nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch thì tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ngày càng cao, số lượng người mắc bệnh tim mạch ngày càng nhiều và hậu quả là số người suy tim mạn ngày càng đông.

Về khía cạnh cá nhân , suy tim làm bệnh nhân rất khổ sở vì những triệu chứng mà nó đem lại và suy tim cũng rất nguy hiểm vì dự hậu tử vong cao. Về khía cạnh xã hội, suy tim làm giảm/mất sức lao động xã hội và làm tăng chi phí xã hội cho việc điều trị – nhất là trong các trường hợp suy tim nặng lên đòi hỏi phải nhập viện.

Hiện nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim vẫn tồn tại như một vấn đề khó giải quyết, được xã hội quan tâm.

Dịch tễ học suy tim

1. Tỷ lệ bệnh toàn bộ (Prevalence)

Nhiều công trình dịch tễ học đã được thực hiện và công bố nhưng trên thực tế khó so sánh các nghiên cứu với nhau, do có sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu và nhất là tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán suy tim. Một số nghiên cứu tiêu biểu tại Mỹ:

• Theo Gibson (1963), tỷ lệ toàn bộ suy tim tại hai vùng ngoại ô Mỹ là 8,8‰ và 10,2‰. Tỷ lệ này tăng lên 64,9‰ và 67‰ cho lứa tuổi trên 65 cùng sống trong hai cộng đồng trên.
• Năm 1966, Garisson và cs nhận xét rằng, tỷ lệ bệnh toàn bộ ở Georgia là 17‰ và 35‰ tương ứng cho các nhóm tuổi 45 – 64 và 65 – 74. Tính chung cho độ tuổi từ 45 – 74 thì tỷ lệ này là 21‰.
• Trong nghiên cứu Framingham (1971), tỷ lệ này là 3‰ cho độ tuổi dưới 63. Sau 34 năm theo dõi, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng theo tuổi, tỷ lệ hiện mắc suy tim là 8, 23, 49 và 91‰ tương ứng các nhóm tuổi 50 – 59, 60 – 69, 70 – 79 và trên 80.
• Theo nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), tỷ lệ là 22,4% ở người trên 80 so với 13,3% năm 1994.
• Nghiên cứu Rotterdam (2007 – 2009), tỷ lệ suy tim ở nam cao hơn ở nữ và xu hướng tăng lên theo tuổi, tỷ lệ này là 0,9% ở nhóm tuổi 55 – 64 và 17,4% ở bệnh nhân trên 85 tuổi.
• Tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán suy tim trong các nghiên cứu trên đều dựa vào lâm sàng, tiền sử bệnh (trừ nghiên cứu Framingham và NHANES có bổ sung X – quang).

Một số nghiên cứu tiêu biểu tại châu Âu:

• Nghiên cứu RCGP (Royal college of general practioners) năm 1955 tại xứ Wales, Anh quốc, cho thấy tỷ lệ bệnh toàn bộ suy tim là 3‰.
• Trong nghiên cứu Parameshwar (1992), thực hiện trên 30.204 người sống tại phía bắc Luân Đôn, tỷ lệ này là 3,9‰, nếu tính theo tuổi tỷ lệ này là 0,6‰ ở tuổi dưới 65 và 28‰ ở tuổi trên 65.
• Theo nghiên cứu Mair và cs ở Anh (1994), tỷ lệ bệnh toàn bộ là 15‰. Tỷ lệ này ở lứa tuổi trên 65 là 80‰.
• Theo Ericksson (1989), nghiên cứu dân số tại Thụy Điển, cho thấy tỷ lệ bệnh toàn bộ là 21‰, 43‰ và 130‰ tương ứng độ tuổi 50 – 54, 60, 67. Các nghiên cứu trên đều dựa vào lâm sàng để chẩn đoán suy tim.
• Nghiên cứu Landahl (1984), tỷ lệ suy tim ở độ tuồi 70 – 75 là 110 –170‰ ở nam và 80 – 100‰ ở nữ. Chẩn đoán suy tim dựa vào lâm sàng, tiền sử bệnh và X – quang lồng ngực.
• Theo Mair và cs nghiên cứu tại Đan Mạch, tỷ lệ này là 0,2‰ và 2,6‰ tương ứng nhóm tuổi 40 – 49 và trên 70 tuổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung thêm tiền căn điều trị suy tim.
• Tại Ý, theo Ambrosio, tỷ lệ này là 36, 111 và 141‰ tương ứng nhóm tuổi 65 – 69, 75 – 79 và trên 80 tuổi.
• Năm 2012, Hội tim mạch châu Âu, báo cáo tỷ lệ suy tim là 1 – 2% ở người trưởng thành ở các nước phát triển và trên 10% ở người trên 70 tuổi.

Ở các nước châu Á, một số báo cáo ghi nhận:

• Jakarta (Indonesia), tỷ lệ bệnh toàn bộ là 2,6 – 3,8‰. Bangkok (Thái Lan) , tỷ lệ này là 1,81‰. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim dựa trên lâm sàng, qua nghiên cứu hồ sơ hoặc nghiên cứu về dân số.

2. Tỷ lệ bệnh mới phát hiện (Incidence)

Nghiên cứu Framingham thực hiện 1949, trên 5.209 người, tuổi 30 – 62 sau 34 năm theo dõi, công trình đã chứng minh tỷ lệ mắc mới cũng tăng theo tuổi, tỷ lệ này càng tăng gấp đôi cho mỗi 10 năm, ngoài ra nó còn thay đổi theo phái tính.

Kết quả cho thấy, ở nam, tỷ lệ này là 2, 5, 9, 17, 31‰ với nhóm tuổi 45 – 54, 55 – 64, 65 – 74, 75 – 84, 85 – 94. Ở nữ, tỷ lệ này là 1, 3, 6, 13 và 28‰, tương ứng cùng với các nhóm tuổi ở nam.

Theo Rodeheffer (1993), tỷ lệ mắc mới suy tim tại Mỹ là 1‰, tỷ lệ này là 16‰ cho lứa tuổi từ 65 – 67.

Theo Remes, tỷ lệ mắc mới suy tim trên 37.600 dân sống ở phía tây Phần Lan trong độ tuổi 45 – 74 là 4,1‰ ở nam và 3‰ ở nữ.

Trong nghiên cứu Ericksson, tỷ lệ này là 1,5; 4,3 và 10,2‰ tương ứng với các nhóm tuổi 50 – 54, 55 – 60 và 61 – 67.

Ở các nước châu Á, chưa ghi nhận số liệu. Trong một nghiên cứu về suy tim tại Malaysia, trong số các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim thì 30% là được chẩn đoán lần đầu.

3. Tiên lượng suy tim

Nghiên cứu Framingham (1948 – 1998) cho thấy tiên lượng suy tim không khả quan hơn tiên lượng bệnh ung thư.

Tỷ lệ sống 5 năm từ khi có chẩn đoán suy tim là 25% ở năm, 38% ở nữ, trong khi đó tỷ lệ này là 50% đối với bệnh ung thư.

Tỷ lệ này càng xấu khi suy tim càng nặng, tỷ lệ tử vong một năm là 60% cho bệnh nhân suy tim độ IV theo phân loại NYHA.

Nếu tính thời gian sống trung bình thì thời gian này là 1,66 năm ở nam và 3,17 năm ở nữ.

Theo ESC 2012, trước 1990, 60 – 70% tử vong trong 5 năm sau khi chẩn đoán và thường phải nhập viện nhiều lần.

Hiện nay, giảm 30 – 40% tỷ lệ nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong sau 5 năm có ý nghĩa thống kê.

4. Ảnh hưởng của suy tim lên đời sống bệnh nhân

Theo hai công trình lớn tại Mỹ đã chứng minh bệnh suy tim làm giảm chất lượng sống nhiều hơn các bệnh mạn tính khác.

Bệnh nhân suy tim có nguy cơ nhồi máu cơ tim gấp 2,5 – 5 lần và nguy cơ đột quỵ cao hơn 4 lần so với người không suy tim.

Theo NHANES 2008: 57% bệnh nhân suy tim trên 60 tuổi không đi lại được, 11% không sinh hoạt hằng ngày được, 12% ảnh hưởng đến thị lực.

5. Suy tim và các chi phí xã hội

Chi phí xã hội dành cho vấn đề suy tim rất cao, chi phí này chiếm khoảng 1 – 2% ngân sách dành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các nước châu Âu.

2/3 chi phí tập trung tại bệnh viện, chi phí điều trị suy tim độ IV theo NYHA gấp 8 – 30 lần viện phí để điều trị suy tim độ II.

Kết luận:

1. Tỷ lệ bệnh toàn bộ và tỷ lệ mới phát hiện suy tim đều tăng theo tuổi. Do tuổi thọ con người có xu hướng tăng dần, người ta dự đoán trong vài thập niên đến số người bị suy tim sẽ nhiều hơn.

2. Tiên lượng bệnh nhân suy tim có xu hướng tốt hơn, nhưng chưa đồng bộ.

3. Suy tim ảnh hưởng nặng nề lên sinh hoạt cá nhân lẫn gia đình nhiều hơn so với các bệnh mạn tính khác.

4. Chi phí xã hội dành cho suy tim khá cao, chiếm 1 – 2% tổng chi phí ngân sách quốc gia dành cho y tế.

Nguyên nhân suy tim

Yếu tố thúc đẩy suy tim

ESC 2016 đã đưa ra một danh sách các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đây của bệnh nhân. Xác định và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy là bắt buộc trong tiếp cận và xử trí bệnh nhân suy tim nhập viện.

Trên lâm sàng thường truy tìm để xác chẩn hoặc loại trừ nhanh các yếu tố thúc đẩy thường gặp thuộc về tim mạch, chúng ta cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: acute Coronary syndrom (hội chứng mạch vành cấp), Hypertension emergency (tăng huyết áp cấp cứu), Arrhythmia (rối loạn nhịp), acute Mechanical cause (nguyên nhân cơ học cấp), Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi).