Suy tim mạn: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

suy tim mạn

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Phú Nguyên – Nguyễn Thế Bảo – Tăng Nguyễn Duy Đạt – Câu lạc bộ Nội khoa trường Đại học Y dược Cần Thơ.

Đặt vấn đề

Suy tim (heart failure) là một hội chứng lâm sàng phức tạp, thứ phát do những bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (di truyền hay mắc phải) làm suy yếu khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của thất, được nhận biết bởi bệnh cảnh đặc trưng về huyết động, với những đáp ứng của thận, thần kinh và thể dịch.

Theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu (2016) định nghĩa: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/ tress”.

Hầu như tất cả các loại bệnh tim mạch đều dẫn đến tình trạng suy tim mạn, Trong thời đại có rất nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch thì tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ngày càng cao, số lượng người mắc bệnh tim mạch ngày càng nhiều và hậu quả là số người suy tim mạn ngày càng đông.

 Suy tim
Hình 1.1 Suy tim là đích đến cuối cùng của các bệnh tim mạch.

Về khía cạnh cá nhân , suy tim làm bệnh nhân rất khổ sở vì những triệu chứng mà nó đem lại và suy tim cũng rất nguy hiểm vì dự hậu tử vong cao. Về khía cạnh xã hội, suy tim làm giảm/mất sức lao động xã hội và làm tăng chi phí xã hội cho việc điều trị – nhất là trong các trường hợp suy tim nặng lên đòi hỏi phải nhập viện.

suy tim
Hình 1.2 Gánh nặng mà suy tim mang lại.

Hiện nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim vẫn tồn tại như một vấn đề khó giải quyết, được xã hội quan tâm.

Dịch tễ học suy tim

1. Tỷ lệ bệnh toàn bộ (Prevalence)

Nhiều công trình dịch tễ học đã được thực hiện và công bố nhưng trên thực tế khó so sánh các nghiên cứu với nhau, do có sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu và nhất là tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán suy tim. Một số nghiên cứu tiêu biểu tại Mỹ:

  • Theo Gibson (1963), tỷ lệ toàn bộ suy tim tại hai vùng ngoại ô Mỹ là 8,8‰ và 10,2‰. Tỷ lệ này tăng lên 64,9‰ và 67‰ cho lứa tuổi trên 65 cùng sống trong hai cộng đồng trên.
  • Năm 1966, Garisson và cs nhận xét rằng, tỷ lệ bệnh toàn bộ ở Georgia là 17‰ và 35‰ tương ứng cho các nhóm tuổi 45 – 64 và 65 – 74. Tính chung cho độ tuổi từ 45 – 74 thì tỷ lệ này là 21‰.
  • Trong nghiên cứu Framingham (1971), tỷ lệ này là 3‰ cho độ tuổi dưới 63. Sau 34 năm theo dõi, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng theo tuổi, tỷ lệ hiện mắc suy tim là 8, 23, 49 và 91‰ tương ứng các nhóm tuổi 50 – 59, 60 – 69, 70 – 79 và trên 80.
  • Theo nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), tỷ lệ là 22,4% ở người trên 80 so với 13,3% năm 1994.
  • Nghiên cứu Rotterdam (2007 – 2009), tỷ lệ suy tim ở nam cao hơn ở nữ và xu hướng tăng lên theo tuổi, tỷ lệ này là 0,9% ở nhóm tuổi 55 – 64 và 17,4% ở bệnh nhân trên 85 tuổi.
  • Tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán suy tim trong các nghiên cứu trên đều dựa vào lâm sàng, tiền sử bệnh (trừ nghiên cứu Framingham và NHANES có bổ sung X – quang).
Tỷ lệ bệnh toàn bộ theo nghiên cứu Framingham
Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ bệnh toàn bộ theo nghiên cứu Framingham.
Bảng 2.1 Tỷ lệ bệnh toàn bộ suy tim tại Mỹ
Nghiên cứuNăm xuất bảnTỷ lệ bệnh toàn bộTỷ lệ bệnh toàn bộ theo tuổi
Gibson19638,8 – 10,2‰64,9 – 67‰ (>65t )
Garisson196621‰17‰ (45 – 64t) 35‰ (65 – 74t)
Framingham19713‰
NHANES200822,4% (>80t)
Rotterdam2007 – 20090,9% (55 – 64t) 17,4% (> 85t)

Một số nghiên cứu tiêu biểu tại châu Âu:

  • Nghiên cứu RCGP (Royal college of general practioners) năm 1955 tại xứ Wales, Anh quốc, cho thấy tỷ lệ bệnh toàn bộ suy tim là 3‰.
  • Trong nghiên cứu Parameshwar (1992), thực hiện trên 30.204 người sống tại phía bắc Luân Đôn, tỷ lệ này là 3,9‰, nếu tính theo tuổi tỷ lệ này là 0,6‰ ở tuổi dưới 65 và 28‰ ở tuổi trên 65.
  • Theo nghiên cứu Mair và cs ở Anh (1994), tỷ lệ bệnh toàn bộ là 15‰. Tỷ lệ này ở lứa tuổi trên 65 là 80‰.
  • Theo Ericksson (1989), nghiên cứu dân số tại Thụy Điển, cho thấy tỷ lệ bệnh toàn bộ là 21‰, 43‰ và 130‰ tương ứng độ tuổi 50 – 54, 60, 67. Các nghiên cứu trên đều dựa vào lâm sàng để chẩn đoán suy tim.
  • Nghiên cứu Landahl (1984), tỷ lệ suy tim ở độ tuồi 70 – 75 là 110 –170‰ ở nam và 80 – 100‰ ở nữ. Chẩn đoán suy tim dựa vào lâm sàng, tiền sử bệnh và X – quang lồng ngực.
  • Theo Mair và cs nghiên cứu tại Đan Mạch, tỷ lệ này là 0,2‰ và 2,6‰ tương ứng nhóm tuổi 40 – 49 và trên 70 tuổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung thêm tiền căn điều trị suy tim.
  • Tại Ý, theo Ambrosio, tỷ lệ này là 36, 111 và 141‰ tương ứng nhóm tuổi 65 – 69, 75 – 79 và trên 80 tuổi.
  • Năm 2012, Hội tim mạch châu Âu, báo cáo tỷ lệ suy tim là 1 – 2% ở người trưởng thành ở các nước phát triển và trên 10% ở người trên 70 tuổi.
Bảng 2.2 Tỷ lệ bệnh toàn bộ suy tim tại châu Âu
Nghiên cứuNướcNămTỷ lệ bệnh toàn bộTỷ lệ bệnh toàn bộ theo tuổi
RCGPAnh19583%
ParameshwarAnh19924%28‰ (>65t)
MairAnh199415%80‰ (>65t)
ErickssonThụy Điển198921‰ (50 – 54t)

43‰ (60t) 130‰ (67t)

LandahlThụy Điển1984110 – 170‰ (nam)

80 – 110‰ (nữ)

MairĐan Mạch19940,2‰ (40 – 49t)

2,6‰ (>70t)

AmbrosioÝ199436‰ (65 – 69t)

111‰ (75 – 79t)

114‰ (>80t)

ESCChâu Âu20121 – 2% (người trưởng thành)

Ở các nước châu Á, một số báo cáo ghi nhận:

  • Jakarta (Indonesia), tỷ lệ bệnh toàn bộ là 2,6 – 3,8‰. Bangkok (Thái Lan) , tỷ lệ này là 1,81‰. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim dựa trên lâm sàng, qua nghiên cứu hồ sơ hoặc nghiên cứu về dân số.
Tỷ lệ bệnh nhân suy tim trên dân số chung
Hình 2.1 Tỷ lệ bệnh nhân suy tim trên dân số chung ở từng quốc gia trên toàn cầu.

2. Tỷ lệ bệnh mới phát hiện (Incidence)

Nghiên cứu Framingham thực hiện 1949, trên 5.209 người, tuổi 30 – 62 sau 34 năm theo dõi, công trình đã chứng minh tỷ lệ mắc mới cũng tăng theo tuổi, tỷ lệ này càng tăng gấp đôi cho mỗi 10 năm, ngoài ra nó còn thay đổi theo phái tính.

Kết quả cho thấy, ở nam, tỷ lệ này là 2, 5, 9, 17, 31‰ với nhóm tuổi 45 – 54, 55 – 64, 65 – 74, 75 – 84, 85 – 94. Ở nữ, tỷ lệ này là 1, 3, 6, 13 và 28‰, tương ứng cùng với các nhóm tuổi ở nam.

Theo Rodeheffer (1993), tỷ lệ mắc mới suy tim tại Mỹ là 1‰, tỷ lệ này là 16‰ cho lứa tuổi từ 65 – 67.

Theo Remes, tỷ lệ mắc mới suy tim trên 37.600 dân sống ở phía tây Phần Lan trong độ tuổi 45 – 74 là 4,1‰ ở nam và 3‰ ở nữ.

Trong nghiên cứu Ericksson, tỷ lệ này là 1,5; 4,3 và 10,2‰ tương ứng với các nhóm tuổi 50 – 54, 55 – 60 và 61 – 67.

Bảng 2.3 Tỷ lệ mắc mới suy tim
Nghiên cứuNướcNămTỷ lệ bệnh mới phát hiệnTỷ lệ bệnh mới phát hiện theo tuổi
RodehefferMỹ19931‰16‰ (>65t)
RemesPhần Lan19924‰ (nam)

3‰ (nữ)

ErickssonThụy Điển19891,5‰ (50 – 54t)

4,3‰ (55 – 60t)

10‰ (61 – 67t)

Ở các nước châu Á, chưa ghi nhận số liệu. Trong một nghiên cứu về suy tim tại Malaysia, trong số các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim thì 30% là được chẩn đoán lần đầu.

3. Tiên lượng suy tim

Nghiên cứu Framingham (1948 – 1998) cho thấy tiên lượng suy tim không khả quan hơn tiên lượng bệnh ung thư.

Tỷ lệ sống 5 năm từ khi có chẩn đoán suy tim là 25% ở năm, 38% ở nữ, trong khi đó tỷ lệ này là 50% đối với bệnh ung thư.

Tỷ lệ này càng xấu khi suy tim càng nặng, tỷ lệ tử vong một năm là 60% cho bệnh nhân suy tim độ IV theo phân loại NYHA.

Nếu tính thời gian sống trung bình thì thời gian này là 1,66 năm ở nam và 3,17 năm ở nữ.

Theo ESC 2012, trước 1990, 60 – 70% tử vong trong 5 năm sau khi chẩn đoán và thường phải nhập viện nhiều lần.

Hiện nay, giảm 30 – 40% tỷ lệ nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong sau 5 năm có ý nghĩa thống kê.

4. Ảnh hưởng của suy tim lên đời sống bệnh nhân

Theo hai công trình lớn tại Mỹ đã chứng minh bệnh suy tim làm giảm chất lượng sống nhiều hơn các bệnh mạn tính khác.

Các bệnh mạn tính và chất lượng cuộc sống
Biểu đồ 2.2 Các bệnh mạn tính và chất lượng cuộc sống.
Bảng 2.4 Các bệnh mạn tính và chất lượng cuộc sống
BệnhThay đổi chất lượng cuộc sống
Bệnh tiểu đường-35,60%
Thấp khớp-50,40%
Bệnh phổi mạn tính-55,80%
Đau thắt ngực-60,60%
Suy tim-70,00%

Bệnh nhân suy tim có nguy cơ nhồi máu cơ tim gấp 2,5 – 5 lần và nguy cơ đột quỵ cao hơn 4 lần so với người không suy tim.

Theo NHANES 2008: 57% bệnh nhân suy tim trên 60 tuổi không đi lại được, 11% không sinh hoạt hằng ngày được, 12% ảnh hưởng đến thị lực.

5. Suy tim và các chi phí xã hội

Chi phí xã hội dành cho vấn đề suy tim rất cao, chi phí này chiếm khoảng 1 – 2% ngân sách dành cho chương trình chăm sóc sức khỏe quốc gia ở các nước châu Âu.

2/3 chi phí tập trung tại bệnh viện, chi phí điều trị suy tim độ IV theo NYHA gấp 8 – 30 lần viện phí để điều trị suy tim độ II.

Bảng 2.5 Chi phí y tế dành cho suy tim ở một số nước
NướcChi phí% tổng chi phí y tế quốc gia% chi phí tại bệnh viện
Mỹ (1989)9 tỷ USD1,5%71%
Anh (1990)360 triệu £1,2%60%
Pháp (1990)11,4 tỷ FF1,9%64%

 

Bảng 2.6 So sánh các chi phí y tế tại Anh dành cho các loại bệnh
BệnhChi phí y tế/năm
Hen phế quản400 triệu £
Đột quỵ334 triệu £
Suy tim360 triệu £

Kết luận:

1. Tỷ lệ bệnh toàn bộ và tỷ lệ mới phát hiện suy tim đều tăng theo tuổi. Do tuổi thọ con người có xu hướng tăng dần, người ta dự đoán trong vài thập niên đến số người bị suy tim sẽ nhiều hơn.

2. Tiên lượng bệnh nhân suy tim có xu hướng tốt hơn, nhưng chưa đồng bộ.

3. Suy tim ảnh hưởng nặng nề lên sinh hoạt cá nhân lẫn gia đình nhiều hơn so với các bệnh mạn tính khác.

4. Chi phí xã hội dành cho suy tim khá cao, chiếm 1 – 2% tổng chi phí ngân sách quốc gia dành cho y tế.

Nguyên nhân suy tim

Bảng 3.1 Bệnh học và các nguyên nhân suy tim theo ESC 2012
Phân suất tống máu giảm (<40%)
Bệnh động mạch vành

Nhồi máu cơ tim.

Thiếu máu cục bộ cơ tim.

Bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ cơ tim.

Bệnh di truyền.

Bệnh hệ thống.

Quá tải áp lực mạn tính

Tăng huyết áp.

Bệnh van tim do hẹp.

Tổn thương cơ tim do thuốc, độc chất

Rối loạn chuyển hóa.

Do virus.

Quá tải thể tích mạn tính

Bệnh van tim do hở

Shunt trong tim (trái – phải).

Shunt ngoài tim.

Bệnh Chagas

Rối loạn nhịp tim

Nhịp chậm mạn tính

Nhịp nhanh mạn tính

Phân suất tống máu bảo tồn (>40 – 50%)
Bệnh cơ tim phì đại

Nguyên phát (bệnh cơ tim phì đại)

Thứ phát (do tăng huyết áp).

Bệnh cơ tim hạn chế

Bệnh hệ thống (amyloidosis, sarcoidosis)

Bệnh ứ sắt.

Do tuổiDo xơ hóa (Fibrosis).

Bệnh lý nội mạc cơ tim.

Bệnh tim – phổi
Tâm phế.

Bệnh mạch máu phổi.

Tình trạng cung lượng tim cao
Cường giáp.

Rối loạn dinh dưỡng (Beri Beri).

Tăng lưu lượng máu quá mức.

Shunt động tĩnh mạch.

Thiếu máu mạn.

Yếu tố thúc đẩy suy tim

ESC 2016 đã đưa ra một danh sách các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đây của bệnh nhân. Xác định và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy là bắt buộc trong tiếp cận và xử trí bệnh nhân suy tim nhập viện.

Bảng 3.2 các yếu tố thúc đẩy suy tim theo ESC 2016
Hội chứng mạch vành cấp.

Rối loạn nhịp nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất).

Tăng huyết áp quá mức.

Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết).

Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng. Rối loạn nhịp chậm. Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).

Thuốc (VD: NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim).

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Thuyên tắc phổi. Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.

Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.

Rối loạn nội tiết/chuyển hóa (VD: rối loạn chức năng tuyến giáp, đái tháo đường, rối loạn chức năng thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh).

Bệnh lý mạch máu não.

Nguyên nhân cơ học cấp: hội chứng mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van hai lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.

Trên lâm sàng thường truy tìm để xác chẩn hoặc loại trừ nhanh các yếu tố thúc đẩy thường gặp thuộc về tim mạch, chúng ta cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: acute Coronary syndrom (hội chứng mạch vành cấp), Hypertension emergency (tăng huyết áp cấp cứu), Arrhythmia (rối loạn nhịp), acute Mechanical cause (nguyên nhân cơ học cấp), Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi).

Một số yếu tố thúc đẩy suy tim
Hình 3.1 Một số yếu tố thúc đẩy suy tim.

Ở Việt Nam, thường dùng thuật ngữ CHAMPID (bổ sung thêm hai yếu tố thúc đẩy bao gồm: I- Infection: Nhiễm trùng, D-Drug: Do dùng thuốc).

Một số phân loại suy tim

Theo vị trí:

Suy tim trái.

Suy tim phải.

Suy tim toàn bộ.

Theo cung lượng tim:

Suy tim cung lượng cao.

Suy tim cung lượng thấp.

Theo thời gian:

Suy tim mạn (chronic heart failure):

  • Suy tim mạn ổn định (stable chronic heart failure).
  • Suy tim mạn mất bù (decompensated chronic heart failure).

Suy tim cấp (acute heart failure).

Bảng 3.3 Một số phân loại suy tim
Theo vị tríSuy tim trái
Suy tim phải
Suy tim toàn bộ
Theo cung lượng timSuy tim cung lượng cao
Suy tim cung lượng thấp