Viêm Loét dạ dày – Tá tràng: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị và phòng ngừa

Hiện nay căn bệnh viêm loét dạ dày tá tràng rất phổ biến ở người dân Việt Nam. Nguyên nhân gây ra viêm loét dạ dày là stress, căng thẳng, ngủ không đủ giấc, ăn thực phẩm bẩn hoặc lạm dụng thuốc giảm đau. Bài viết này Tạp chí sức khỏe Heal Central (Health Education Assets Library) xin chia sẻ tới các bạn thông tin liên quan đến bệnh viêm loét dạ dày – Tá tràng.

Loét dạ dày – tá tràng là gì?

Loét dạ dày – tá tràng là các tổn thương ở dạ dày và tá tràng, đặc trưng bởi lớp niêm mạc bị bong tróc, với tổn thương kéo dài đến lớp dưới niêm mạc (lớp hạ niêm) hoặc lớp cơ trơn dạ dày. Các tổn thương này là sự tấn công phối hợp giữa acid và pepsin trong dịch dạ dày.

Khi các tổn thương không đạt đến những độ sâu trên, chúng sẽ được gọi là bào mòn (Hình 1).

Dịch tễ học

Năm 1990, tỷ lệ hiện mắc loét dạ dày – tá tràng tại Hoa Kỳ là khá cao, lên tới 10%, và tỷ suất mới mắc bệnh là 500,000 case mới mỗi năm. Đây là một con số không hề nhỏ, cho thấy sự phổ biến của bệnh. Tỷ lệ hiện mắc loét dạ dày – tá tràng trên toàn thế giới hiện nay cũng đang ổn định ở ngưỡng 5-10%. Nhưng điều may mắn là, dường như tỷ lệ hiện mắc bệnh đang giảm dần trên toàn thế giới, điều này được cho là do điều kiện vệ sinh càng ngày được cải thiện và chúng ta cũng có những phác đồ điều trị chống loét hiệu quả, dẫn đến giảm nguy cơ nhiễm trùng Helicobacter pylori (H.pylori).

Người dân hiện nay cũng có xu hướng hay tự ý sử dụng thuốc mà không có đơn của bác sĩ. Những thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày, thuốc kháng acid dạ dày (kể cả các thuốc kê đơn cũng như các thuốc không cần kê đơn) bị lạm dụng hơn cũng có thể là câu trả lời cho xu hướng giảm dần của tỷ lệ hiện mắc bệnh. Một lý do khác nữa, đó là người tiêu dùng có lẽ đang dần cảm thấy ngại dùng những thuốc giảm đau nhóm NSAIDs (thuốc chống viêm không steroid) do lo ngại những tác dụng phụ của nó trên đường tiêu hóa. NSAIDs là nguyên nhân phổ biến thứ hai của loét dạ dày – tá tràng, chỉ sau H.pylori.

Loét tá tràng phổ biến hơn gấp 4 lần so với loét dạ dày và phổ biến ở nam giới hơn so với nữ giới. Lý do giải thích cho sự phân bố không đều này là chưa rõ ràng.

Sinh lý bệnh viêm loét dạ dày tá tràng

Sinh lý bệnh của loét dạ dày – tá tràng cho rằng loét hình thành khi có sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày. Vì bất kể lý do gì, dù là yếu tố tấn công được tăng cường, hay yếu tố bảo vệ yếu đi, hoặc cả hai, thì đều dẫn đến một kết quả, đó là niêm mạc dạ dày bị tổn thương hoặc hình thành loét. Sau đây chúng ta sẽ bàn đến hai yếu tố tấn công chính trong loét dạ dày – tá tràng, đóng vai trò quan trọng nhất trong sinh lý bệnh, đó là H.pylori và NSAIDs.

Nguyên nhân gây ra bệnh viêm loét dạ dày

Viêm loét dạ dày do H.pylori

Một trong những nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng là nhiễm trùng H.pylori và lạm dụng NSAIDs. Tuy nhiên không phải bất cứ ai bị nhiễm trùng H.pylori hoặc dùng NSAIDs đều mắc bệnh. Về mặt dịch tễ, có đến gần ½ dân số thế giới người bị nhiễm H.pylori, và không phải cứ ai nhiễm trùng H.pylori thì sẽ phải điều trị. Nhiều người mang vi khuẩn này từ khi còn nhỏ và không cần điều trị cho đến hết cuộc đời, nhưng một số khác thì không được may mắn như vậy. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng H.pylori bao gồm: tình trạng kinh tế – xã hội thấp, điều kiện vệ sinh kém hoặc những nơi đông dân. Tỷ lệ nhiễm H.pylori cao hơn ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và phổ biến hơn ở một số nhóm dân tộc nhất định. Tỷ lệ nhiễm trùng H.pylori đang dần giảm đi khi điều kiện vệ sinh ngày càng được cải thiện trong những năm qua.

H.pylori gây ra phản ứng viêm, thu hút bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, tương bào và đại thực bào (còn gọi là gây hóa ứng động bạch cầu) tập trung tại lớp niêm mạc và gây ra tổn thương tế bào biểu mô. Nếu viêm dạ dày xảy ra ở vị trí hang vị thì thường sẽ nặng hơn các vị trí khác.

Tất cả các bệnh nhân được phát hiện có loét dạ dày – tá tràng đều được khuyến cáo xét nghiệm tìm H.pylori. Các phương pháp xét nghiệm xâm lấn cũng như không xâm lấn cùng các ưu điểm và nhược điểm của chúng được tóm tắt trong Bảng 1.

Trong tất cả các phương pháp không xâm lấn, test hơi thở urea và xét nghiệm kháng nguyên phân là khả thi nhất và chính xác hơn so với xét nghiệm huyết thanh học. Nội soi là một phương pháp xâm lấn, tuy rằng có thể gây khó chịu cho bệnh nhân và đòi hỏi những kĩ thuật nhất định ở bác sĩ thực hiện, nhưng nó lại tỏ ra rất hiệu quả, đồng thời nhờ có nội soi mà bác sĩ có thể thực hiện các xét nghiệm khác như nuôi cấy vi khuẩn hoặc test urease nhanh (urease là một enzyme do chính H.pylori tiết ra, chịu trách nhiệm thủy phân urea thành amoniac, có tác dụng trung hòa acid dịch vị và tạo thành vi môi trường hơi kiềm xung quanh vi khuẩn, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn và chống lại sự tấn công của acid dạ dày). Tất cả các phương pháp khác ngoài phương pháp huyết thanh học đều bị ảnh hưởng và cho kết quả không đúng khi bệnh nhân sử dụng các loại thuốc ức chế bài tiết acid như thuốc ức chế bơm proton (PPIs), có thể gây ra âm tính giả.

Bảng 1. Xét nghiệm chẩn đoán H.pylori.

Loét dạ dày tá tràng do NAIDs

NSAIDs là các thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm không có cấu trúc steroid. Đây là các thuốc được sử dụng rất phổ biến hiện nay. Tuy nhiên, thuốc cũng có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, mà phổ biến trong số đó là tác dụng trên đường tiêu hóa. Khoảng 25% người dùng NSAIDs sẽ bị loét dạ dày – tá tràng, đây là một con số không hề nhỏ. Aspirin là một NSAID trước đây được sử dụng chủ yếu để hạ sốt, giảm đau và chống viêm với liều cao, tuy nhiên hiện nay nó được sử dụng phổ biến với liều thấp (75-100 mg) trong dự phòng các biến cố tim mạch do tác dụng chống kết tập tiểu cầu. Với liều thấp Aspirin này, nguy cơ loét dạ dày – tá tràng đã giảm đi đáng kể, nhưng không phải là không có. Một số người dùng NSAIDs không bị loét thì lại bị tổn thương tại chỗ với mức độ nhẹ hơn, được gọi là bào mòn niêm mạc, hay còn gọi là bệnh dạ dày NSAIDs. Những bào mòn nhỏ này thường nằm ở hang vị, nhưng đôi lúc cũng có thể quan sát được nó ở phần thân dạ dày.

NSAIDs là tổn thương niêm mạc dạ dày theo nhiều cơ chế. Một cơ chế dễ phát hiện thấy, đó là sự kích ứng niêm mạc dạ dày tại chỗ. Bản thân các NSAIDs hầu hết là các acid hữu cơ yếu, khi uống, chúng dễ bị lắng đọng tại vùng trũng của dạ dày, rã ra tại đó, tạo ra môi trường acid tại vùng đó gây kích ứng niêm mạc. Đó là lý do tại sao hiện nay chúng ta có thể thấy một số chế phẩm NSAIDs được giới thiệu là bảo vệ dạ dày bằng cách sử dụng dạng bào chế kháng acid dịch vị, viên thuốc chỉ tan trong ruột chứ không tan trong dạ dày. Tuy nhiên, hiệu quả giảm thiểu nguy cơ loét dạ dày – tá tràng không được bao nhiêu, vì thực ra NSAIDs còn có cơ chế gây loét khác, còn cơ chế kích ứng niêm mạc tại chỗ chỉ là một cơ chế phụ mà thôi. Người sử dụng có thể giảm thiểu nguy cơ kích ứng niêm mạc tại chỗ của NSAIDs đơn giản bằng cách, nghiền nhỏ viên thuốc ra, phân tán đều trong nước (tạo thành hỗn dịch) rồi uống. Bằng cách này, thuốc NSAIDs sẽ khó lắng đọng tại một vị trí hơn. Tuy nhiên, lưu ý là không áp dụng cách này cho dạng bào chế đặc biệt như đã nêu ở trên.

Một cơ chế gây tổn thương niêm mạc dạ dày – tá tràng khác của NSAIDs (cũng là cơ chế phụ), đó là các NSAIDs đi qua lớp phospholipid kép màng tế bào dạ dày (do ở pH acid của dịch dạ dày, các NSAIDs vốn dĩ có bản chất là các acid yếu, sẽ tồn tại chủ yếu dưới dạng phân tử, không bị ion hóa và dễ dàng khuếch tán thụ động qua màng tế bào), bị mắc kẹt trong tế bào (do dịch tế bào có pH hơi kiềm, khoảng 7.4, ở pH này, các NSAIDs tồn tại chủ yếu dưới dạng ion hóa, không qua được màng tế bào), gây rối loạn quá trình phosphoryl oxy hóa, rối loạn quá trình tổng hợp ATP của ty thể, làm màng tế bào giảm bị tính toàn vẹn, tăng tính thấm. Điều này làm tổn thương lớp niêm mạc dạ dày, gây chết tế bào một cách nhanh chóng, gây ra các tổn thương dạng bào mòn.

Cơ chế thứ ba gây loét dạ dày – tá tràng mà chúng ta cần nói ở đây, cũng là cơ chế chính, đóng vai trò quan trọng nhất trong nguyên nhân gây ra loét dạ dày – tá tràng của NSAIDs, đó là do cơ chế tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm của thuốc, hay cơ chế có liên quan đến dược lực học của thuốc. NSAIDs có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm là do nó ức chế một enzyme có tên cyclooxygenase-2 (COX-2), enzyme chịu trách nhiệm cho nhiều phản ứng viêm trong cơ thể. Tuy nhiên, vấn đề nảy sinh ở chỗ, các NSAIDs này không chỉ ức chế duy nhất COX-2, mà nó còn ức chế một đồng phần khác của enzyme này, có tên gọi là COX-1, hay còn được gọi là COX sinh lý, vì nó đóng nhiều vai trò sinh lý quan trọng trong cơ thể. Một trong những vai trò sinh lý quan trọng của COX-1 ở dạ dày là chịu trách nhiệm tổng hợp ra prostaglandin.

Prostaglandin là một chất cực kỳ quan trọng, nó có tác dụng kích thích bài tiết bicarbonate và chất nhầy, gia tăng lưu lượng máu đến niêm mạc và thúc đẩy sự chữa lành niêm mạc khi có tổn thương. Aspirin là một NSAID có cơ chế khá đặc biệt, nó acetyl hóa COX và ức chế enzyme không hồi phục (enzyme bị bất hoạt vĩnh viễn), trong khi tất cả các NSAIDs còn lại ức chế enzyme có hồi phục và phụ thuộc nồng độ. Ức chế COX-1 gây ra nhiều hậu quả nặng nề, nhưng các nhà khoa học cho rằng, chính lưu lượng máu đến niêm mạc dạ dày giảm là nguyên nhân chính dẫn đến các tổn thương niêm mạc dạ dày – tá tràng do NSAIDs.

Các NSAIDs có thể được chia thành 2 nhóm lớn là ức chế chọn lọc COX-2 và ức chế không chọn lọc (sự phân chia mang tính chất tương đối). Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 có thể kể đến đại diện điển hình là Celecoxib, ngoài ra còn một số thuốc khác cũng chọn lọc COX-2 nhưng kém hơn Celecoxib, có thể gọi là nó là thuốc ưu tiên trên COX-2, là Diclofenac, Piroxicam, Meloxicam… Meloxicam là một trường hợp khá đặc biệt, Meloxicam với liều 7.5 mg thể hiện tác dụng ức chế COX-2 ưu tiên hơn COX-1, nhưng tác dụng giảm đau lại không cao. Meloxicam với liều 15 mg cho thấy tác dụng giảm đau hiệu quả hơn, nhưng lại mất đi tính ưu tiên trên COX-2. Do đó nếu chặt chẽ hơn, trong nhóm thuốc NSAIDs ưu tiên trên COX-2, chúng ta phải ghi là Meloxicam 7.5 mg.

Các thuốc ức chế không chọn lọc COX chiếm số lượng lớn hơn rất nhiều, có thể kể đến Ibuprofen, Naproxen, Indomethacin, Aspirin… Các thuốc ức chế chọn lọc hay ưu tiên trên COX-2 cho thấy làm giảm đáng kể nguy cơ loét dạ dày – tá tràng khi sử dụng so với các thuốc ức chế COX không chọn lọc. Tuy nhiên, một vấn đề bất cập lại nổi lên, được cái này thì mất cái kia, các thuốc ức chế chọn lọc trên COX-2 lại có một tác dụng không mong muốn rất bất lợi, đó là làm tăng các nguy cơ mắc các biến cố trên tim mạch. Nguyên nhân là do nó ức chế chọn lọc COX-2, ít ức chế COX-1, trong đó có COX-1 tiểu cầu nên ít có tác dụng chống kết tập tiểu cầu như các NSAIDs không chọn lọc. Thêm vào đó, việc ức chế COX-2 lại làm giảm tổng hợp prostacyclin nội mạc mạch máu, điều này dẫn đến làm tăng khả năng kết tập tiểu cầu. Khả năng kết tập tiểu cầu tăng làm tăng các nguy cơ tim mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ tim mạch khác đi kèm.

Những bệnh nhân có tiền sử loét hoặc xuất huyết dạ dày – tá tràng, những người sử dụng đồng thời steroids hoặc thuốc chống đông máu, những người trên 65 tuổi (cao tuổi), những người dùng NSAIDs liều cao hoặc kết hợp nhiều NSAIDs (kể cả Aspirin liều thấp) đều là những đối tượng có nguy cơ loét dạ dày – tá tràng do NSAIDs cao hơn. Ở những đối tượng như thế này, điều trị dự phòng loét là rất quan trọng. Điều mà chúng ta cần phải lưu tâm là ở những đối tượng cao tuổi, thường có nhiều bệnh mắc kèm, lâm sàng loét dạ dày – tá tràng do NSAIDs hay nhiễm trùng H.pylori ở những người này cũng có sự khác biệt. American College of Gastroenterology khuyến cáo nếu một bệnh nhân bắt đầu sử dụng NSAIDs dài hạn, kể cả là Aspirin liều thấp, họ cũng cần nên xét nghiệm sự có mặt của vi khuẩn H.pylori.

Có khoảng 20% (một phần không nhỏ, nhưng cũng không lớn) các bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng không có liên quan gì đến các nguyên nhân như NSAIDs hay H.pylori. Tuy nhiên, cũng cần thận trọng về độ chính xác của con số này.  Bởi rất có thể có những trường hợp có H.pylori nhưng xét nghiệm không ra (âm tính giả), hoặc vô tình sử dụng NSAIDs mà không biết hoặc có sử dụng nhưng cố tình không báo cáo. Loét dạ dày – tá tràng nếu không có các yếu tố liên quan đến NSAIDs hoặc H.pylori thì thường sẽ liên quan đến các yếu tố dưới đây.

Viêm loét dạ dày tá tràng do các yếu tố khác

• Stress: Stress kéo dài (thường là do công việc) làm tăng sản sinh các glucocorticoids nội sinh ở vỏ thượng thận. Các glucocorticoids nội sinh này có tác dụng ức chế hoạt hóa lipocortin, ức chế phospholipase A2, điều này làm giảm tổng hợp prostaglandin nội sinh, từ đó làm giảm bài tiết bicarbonate và bài tiết nhầy, đồng thời cũng làm giảm tưới máu đến niêm mạc dạ dày (các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày). Tuy nhiên cơ chế đầy đủ chưa được chứng minh rõ ràng.
• Các thuốc khác: Chúng ta sẽ lấy ví dụ điển hình ở đây là các corticoids ngoại sinh. Chúng thường có tác dụng chống viêm mạnh hơn các corticoids nội sinh. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng lại cho thấy sử dụng thuốc corticoids đơn độc ít khi gây loét dạ dày – tá tràng. Nhưng nguy cơ loét dạ dày – tá tràng sẽ tăng nhanh, cụ thể là khoảng 4 lần, nếu sử dụng phối hợp các corticoids ngoại sinh này với NSAIDs.
• Nhiễm trùng virus: Một số virus có cho thấy làm tăng nguy cơ cơ loét dạ dày – tá tràng như virus CMV (Cytomegalovirus), HSV (Herpes Simplex Virus).
• Đồ uống có cồn: Những đồ uống có cồn như rượu, bia làm giảm tiết chất nhầy và bicarbonate bảo vệ dạ dày, đồng thời làm tăng tiết acid dịch vị.

• Thuốc lá: Những người nghiện thuốc lá lâu năm có nguy cơ loét dạ dày – tá tràng cao hơn người không hút thuốc do chất nicotin trong khói thuốc lá kích thích vỏ thượng thận bài tiết các corticoids nội sinh, gây ra các tác dụng bất lợi với dạ dày như giảm tiết chất nhầy và bicarbonate, giảm tưới máu đến niêm mạc dạ dày.
• Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình cũng rất quan trọng, không phải vì bệnh loét dạ d