Triệu chứng học tuần hoàn trong ICU

Tác giả: Thạc sĩ – Bác sĩ Hồ Hoàng Kim – ICU Bệnh viện NGUYỄN TRI PHƯƠNG.

Kiểm tra

Đánh mức độ tưới máu đủ các cơ quan

Tưới máu toàn thân đầy đủ là điểm cuối của mục tiêu hồi sức sốc và mục tiêu điều trị ở tất cả các bệnh nhân bị bệnh nặng. Theo quan điểm này, điều quan trọng cần nhớ là không phải là số trên màn hình theo dõi (ví dụ: huyết áp động mạch, cung lượng tim) mà chủ yếu là các dấu hiệu lâm sàng xác định xem lưu lượng máu toàn thân có đầy đủ hay không. Da, trạng thái tinh thần, thận và đặc điểm chung toàn thân là những chỉ số tại đầu giường có sẵn để đánh giá sự đầy đủ của tưới máu toàn thân.

Da

Cho rằng da có mật độ thụ thể vận mạch cao nhất, da, trong tình trạng giảm tưới máu toàn thân, cơ quan đầu tiên làm giảm lưu lượng máu khu vực trong nỗ lực chuyển máu về phía các cơ quan trung ương và quan trọng hơn (trung tâm hóa). Ghi nhớ điều này, người ta có thể cho rằng một bệnh nhân tưới máu tốt cho da của mình có khả năng có lưu lượng máu toàn thân đầy đủ. Đáng chú ý, giả định sinh lý này không đúng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thần kinh tự chủ nghiêm trọng như một số bệnh nhân bị bệnh nặng mãn tính. Vào cuối những năm 1960, một trong những người vĩ đại hồi sức, Tiến sĩ Max Harry Weil, đã báo cáo rằng nhiệt độ của ngón chân cái tương quan tốt với lưu lượng máu toàn thân và sự sống sót ở những bệnh nhân nguy kịch [1]. Chạm vào bàn chân hoặc ngón chân cái của bệnh nhân ngay sau lần tiếp xúc đầu tiên là phương pháp sàng lọc đầu tiên cực kỳ hữu ích để nhận ra bệnh nhân có nguy cơ bị giảm tưới máu toàn thân.

Da được đánh giá lâm sàng bằng cách kiểm tra và sờ nắn (Hình 6.1). Các triệu chứng đặc biệt của tưới máu da bị suy yếu ở bệnh nhân có lưu lượng máu toàn thân không đầy đủ bao gồm:

  • Mồ hôi lạnh.
  • Nổi da gà.
  • Xanh tái.
  • Toàn thân chung có màu xám.
  • Chi lạnh ẩm.
  • Thời gian phục hồi mao mạch kéo dài.
  • Da nổi bông.
  • Tím đầu chi (tím tái ngoại vi).
Phương pháp lâm sàng để đánh giá tưới máu da
Hình 6.1 Phương pháp lâm sàng để đánh giá tưới máu da: (a) kiểm tra, (b + d) sờ nắn và (c) đánh giá thời gian đổ đầy mao mạch. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

https://drive.google.com/file/d/1fvdDn4dz1Dmqo2gUMkOpt0ASNxp4NI2e/view

Mồ hôi lạnh có thể được quan sát đặc trưng trên trán, mặt và thân mình. Tăng tiết mồ hôi có thể rất lớn với bệnh nhân đôi khi ngấm khăn trải giường của họ. Mồ hôi lạnh có đặc tính dính, lạnh và nặng mùi. Nổi da gà thường xuyên đi kèm với mồ hôi lạnh và ẩm ở tứ chi. Trên lâm sàng có vẻ như đánh giá mức độ của các chi là khó khăn (ví dụ như lên đến cổ tay, khuỷu tay hoặc toàn bộ cánh tay) tương quan với mức độ nghiêm trọng của giảm tưới máu toàn thân.

Test thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm trên thành ngực trước
Hình 6.2 Test thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm trên thành ngực trước. Sự cho phép của Daniel Dankl, MD.

Bàn chân hầu như lạnh và ẩm trước khi tay cũng có biểu hiện như vậy. Khi đánh giá nhiệt độ da của tay và chân, nhiệt độ lõi và môi trường xung quanh cần phải được tính đến vì da cũng là một yếu tố điều chỉnh quan trọng của nhiệt độ cơ thể. Nếu nhiệt độ lõi của bệnh nhân hoặc nhiệt độ môi trường thấp, co mạch dẫn đến ngón tay lạnh và ẩm có thể là một phản ứng sinh lý. Tương tự, bệnh nhân bị sốt (miễn là nhiệt độ tăng) thường có tứ chi lạnh. Hơn nữa, các bệnh mạch máu động mạch (ví dụ như bệnh tắc mạch máu ngoại biên, bệnh / hiện tượng Raynaud) có thể gây ra tình trạng giảm tưới máu của tứ chi ngay cả trong điều kiện lưu lượng máu toàn thân đầy đủ. Bệnh tắc động mạch ngoại biên chủ yếu ảnh hưởng đến các chi dưới. Một số bệnh nhân cao tuổi (nữ) khẳng định có bàn tay lạnh cũng trong điều kiện sinh lý (tại nhà). Đây là thông tin quan trọng, nhưng trước hết nên loại trừ việc giảm tưới máu toàn thân. Cuối cùng, bàn tay và ngón tay của cánh tay trong đó một lượng lớn dịch (lạnh hoặc bằng nhiệt độ phòng) được truyền có thể bị lạnh, đặc biệt nếu dịch được truyền qua một catheter đặt trên mu bàn tay hoặc gần động mạch lớn (ví dụ trong tĩnh mạch nền).

Đo thời gian đổ đầy mao mạch là một trong những phương pháp nhạy nhất để đánh giá tưới máu da. Áp lực ngắn đủ lâu (2 – 3 giây) (ví dụ: với một đầu ngón tay của riêng bạn) được áp dụng cho đoạn xa của ngón trỏ hoặc ngón giữa đặt quanh mức tim (Hình 6.1c). Sau khi giải phóng áp lực, thời gian được tính cho đến khi da lấy lại màu sắc và vẻ ngoài như trước khi áp lực được đo (thường bằng cách đếm). Với nhiệt độ môi trường xung quanh là 21 ° C, thời gian nạp mao mạch bình thường thay đổi theo tuổi và < 2 giây ở trẻ em và thanh niên, < 3 giây ở người lớn trung niên và < 4,5 giây ở bệnh nhân lão khoa. Bất kỳ sự kéo dài của thời gian nạp mao mạch đều cho thấy sự co mạch ở da và có khả năng làm giảm lưu lượng máu toàn thân. Những hạn chế tương tự như được liệt kê để đánh giá nhiệt độ da ngoại vi áp dụng cho việc đánh giá thời gian nạp mao mạch. Thời gian nạp mao mạch rút ngắn, cũng được gọi là “đổ đầy mao mạch chớp nhoáng”, có thể là bệnh lý và gặp ở bệnh nhân bị sốc phân phối hoặc giãn mạch.

Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, thời gian đổ đầy mao mạch vượt trội hơn nhiệt độ ngoại biên để đánh giá mức độ nghiêm trọng của sốc. Một lý do có thể là nó là một biện pháp tổng hợp của tưới máu da và chức năng vi tuần hoàn. Hơn nữa, trong khi đánh giá nhiệt độ ngoại vi là chủ quan, việc đo thời gian đổ đầy mao mạch là khách quan hơn với độ tin cậy giữa các quan sát viên hợp lý [2]. Ở một số bệnh nhân bị sốc, thường chỉ sau khi hồi sức ban đầu, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài có thể được quan sát mặc dù da ngoại vi ấm. Bệnh nhân biểu hiện dấu chứng khác biệt này có xu hướng bị sốc nặng hơn và mức độ rối loạn chức năng vi tuần hoàn cao hơn.

Thời gian đổ đầy mao mạch không chỉ được đo ở ngón tay mà còn ở vùng trung tâm, ví dụ: ở thành ngực trước (Hình 6.2). Trong hầu hết các trường hợp, việc đo thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm chỉ thực hiện khi sự co mạch da đáng kể (vùng trung tâm) xuất hiện. Khi giảm lưu lượng máu đến da của thân mình xảy ra ở giai đoạn muộn trong sốc, thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm kéo dài cho thấy tình trạng giảm tưới máu toàn thân đe dọa tính mạng. Thời gian đổ đầy mao mạch trung tâm kéo dài không được nhầm lẫn với sự đổi màu hơi xanh của ngực trên, cổ và mặt như đã thấy ở những bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn.

Da nổi bông lan tỏa khắp chi dưới
Hình 6.3 Da nổi bông lan tỏa khắp chi dưới. Sự cho phép của Christian Torgersen, MD.
Da nổi bông ở bệnh nhân được giảm đau ngoài màng cứng ở ngực
Hình 6.4 Da nổi bông ở bệnh nhân được giảm đau ngoài màng cứng ở ngực. Được phép của Martin W. Dünser, MD. Lưu ý lốm đốm da của chi trên nhưng không phải chi dưới. Ở các chi dưới, lốm đốm da được ngăn chặn bằng cách phong bế giao cảm dược lý từ thuốc gây tê cục bộ áp dụng cho khoang ngoài màng cứng.
Tím đầu chi
Hình 6.5 Tím đầu chi (tím tái ngoại biên) ở một bệnh nhân bị giảm tưới máu toàn thân nghiêm trọng. Được phép của Walter Hasibeder, MD.
Tím đầu chi
Hình 6.6 Tím đầu chi (tím tái ngoại biên) ở một bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng nghiêm trọng và đông máu nội mạch lan tỏa. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Da nổi bông đề cập đến sự đổi màu hơi đỏ và sau đó là sự đổi màu của da phát triển trong tình trạng da bị suy yếu và tưới máu toàn thân (Hình 6.1a). So với nhiệt độ ngoại vi lạnh và thời gian đổ đầy mao mạch ngoại biên kéo dài, da nổi bông là một dấu hiệu khá muộn và chủ yếu được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị suy giảm tưới máu hệ thống nghiêm trọng và sốc. Thông thường, da nổi bông xảy ra đầu tiên trên đầu gối (Hình 6.1a), sau đó tiến đến đùi và bắp chân (Hình 6.3), tay, chân, bộ phận sinh dục và cuối cùng là thân cây (Phần I Chương 5 Hình 5.1). Co mạch ngoại vi nghiêm trọng có thể dẫn đến tím đầu chi, trong đó đề cập đến sự đổi màu hơi xanh của ngón tay, ngón chân hoặc thậm chí bàn tay và bàn chân (Hình 6.5). Mặc dù có thể được nhận ra sớm ở lòng bàn chân, tím đầu chi là một dấu hiệu muộn của sốc và nên được coi là một tín hiệu báo động tuyệt đối. Trong một số dạng sốc nhiễm trùng (ví dụ: não mô cầu, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, Capnocytophagus Canimorsus hoặc sốc Gram âm nghiêm trọng), tím đầu chi có thể phát sinh do đông máu nội mạch lan tỏa và tắc nghẽn vi tuần hoàn do vi huyết khối (Hình 6.6).

Thận

Vì thận là cơ quan nội tạng phản ứng nhạy cảm nhất với bất kỳ sự giảm lưu lượng máu toàn thân nào, nên lượng nước tiểu là một chỉ số tuyệt vời về sự đầy đủ của tưới máu tạng. Sự tưới máu cơ quan nội tạng không đầy đủ có thể kết quả giảm lưu lượng máu toàn thân hoặc phân phối máu đến các mạch máu giãn mạch. Lượng nước tiểu hàng giờ > 0,3 – 0,5 ml / kg thường được coi là đầy đủ. Để ước tính đáng tin cậy tưới máu thận bằng cách đo lượng nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu và rối loạn chức năng thận cần phải được loại trừ.

Đặc trưng nước tiểu cô đặc ở bệnh nhân thiểu niệu
Hình 6.7 Đặc trưng nước tiểu cô đặc ở bệnh nhân thiểu niệu do giảm tưới máu toàn thân. Được phép của Sirak Petros, MD.

Giảm lượng nước tiểu để đáp ứng với giảm tưới máu toàn thân / thận thường xảy ra trong vòng 15 – 30 phút, đôi khi trong một khung thời gian ngắn hơn (chỉ vài phút – “thận đóng cửa”). Ngược lại, dữ liệu được thu thập ở những người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy sự gia tăng tưới máu thận chuyển thành sự gia tăng lượng nước tiểu có thể đo được chỉ trong vòng 20 – 30 phút. Điều này làm cho lượng nước tiểu trở thành một thông số lâm sàng phản ứng khá chậm với những thay đổi của tưới máu toàn thân.

Trong giai đoạn đầu của quá trình giảm tưới máu toàn thân ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, màu sắc của nước tiểu có thể đưa ra một số dấu hiệu về tưới máu thận. Nước tiểu màu vàng đậm, đậm đặc (Hình 6.7) thường có thể tích nhỏ và có thể chỉ ra tình trạng giảm tưới máu thận trừ khi tăng bilirubin máu, tan máu, tiểu máu hoặc một số loại thuốc (xem Phần II Chương 10, Bảng 10.1). Nếu một bệnh nhân chỉ sản xuất một lượng nhỏ nước tiểu nhẹ và trong, ống thông tiểu hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu nên là manh mối lưu ý đầu tiên.

Trạng thái tri giác

Do não là một trong những cơ quan có ngưỡng tự điều hòa thấp nhất, cho nên những thay đổi nhỏ trong trạng thái tinh thần và hành vi là những dấu hiệu sớm của tình trạng giảm tưới máu não. Đau đầu nhẹ, chóng mặt, lo lắng và kích động thường thấy ở những bệnh nhân có lưu lượng máu toàn thân thấp, ngay cả khi huyết áp động mạch vẫn bình thường hoặc chỉ giảm vừa phải. Đờ đẫn, buồn ngủ và cuối cùng là mất ý thức thường là muộn, đó là các dấu hiệu tiền triệu xảy ra khi hạ huyết áp động mạch trở nên trầm trọng (xem Phần I Bài 4.7). Đánh giá trạng thái tinh thần ở bệnh nhân nguy kịch phải tính đến một số yếu tố khác ngoài tưới máu não có thể ảnh hưởng đến chức năng não. Những yếu tố này rất phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạch và bao gồm mê sảng, chấn thương não và / hoặc thuốc an thần.

Màu sắc da và toàn trạng chung (xem phần I mục. 4.4)

Đánh giá sự đặc điểm chung toàn trạng của bệnh nhân bị sốc là điều cần thiết nhưng khó phân loại. Trong khi bệnh nhân bị sốc mất máu có màu nhợt nhạt, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có cung lượng tim thấp thường xuất hiện màu xám và biểu hiện sự đổi màu hơi xanh ở ngoại vi. Bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn thường xuất hiện với sự đổi màu hơi đỏ của ngực trên, cổ và mặt như một dấu hiệu của tắc nghẽn tĩnh mạch lớn (Hình 6,8 và 6,9). Một làn da màu khói cùng với một cơ bắp kém hoặc không có trương lực được tìm thấy ở những bệnh nhân ở trạng thái đau đớn.

Đặc điểm lâm sàng của một bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn do chèn ép màng ngoài tim
Hình 6.8 Đặc điểm lâm sàng của một bệnh nhân bị sốc tắc nghẽn do chèn ép màng ngoài tim. Được phép của Martin W. Dünser, MD. Lưu ý lâm sàng: Vì chèn ép tim luôn có liên quan đến giảm lưu lượng máu toàn thân, sự vắng mặt của thiểu niệu mạnh mẽ sẽ chống lại chẩn đoán.
Sự đổi màu hơi xanh của mặt, cổ và ngực trên ở một bệnh nhân bị suy tim phải cấp tính.
Hình. 6,9 Sự đổi màu hơi xanh của mặt, cổ và ngực trên ở một bệnh nhân bị suy tim phải cấp tính. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Đổ đầy tĩnh mạch

Tĩnh mạch cảnh ngoài

Các tĩnh mạch cảnh vùng cổ dẫn lưu máu từ đầu và cổ vào tĩnh mạch thân cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên. Trái ngược với các tĩnh mạch cảnh trong, các tĩnh mạch cảnh ngoài nằm dưới da và kéo dài từ góc xương hàm dưới đến mạc thượng đòn giữa (Hình 6.10). Lý tưởng nhất, tĩnh mạch cảnh ngoài bên phải nên được đánh giá ở bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa 45 °. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, việc tái định vị bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng không phải lúc nào cũng khả thi và dễ dàng. Nói chung và độc lập với vị trí cơ thể, sự giãn nở của các tĩnh mạch cảnh ngoài phải được coi là dấu hiệu của áp lực tĩnh mạch trung bình gia tăng. Với kỹ thuật chính xác, áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể được ước tính khá chính xác bằng cách đo độ cao của góc Louis (điểm nối của cán xương ức với thân xương ức) có thể nhìn thấy tĩnh mạch cảnh ngoài. Tuy nhiên, do thực tế là giá trị tuyệt đối của áp lực tĩnh mạch trung tâm chỉ truyền tải thông tin liên quan đến quản lý trị liệu, nên có thể thực tế hơn khi nhớ rằng tĩnh mạch cảnh ngoài càng cao thì áp lực tĩnh mạch trung tâm càng cao. Một tĩnh mạch cảnh ngoài có thể nhìn thấy ở một bệnh nhân ngồi cho thấy áp lực tâm trương thất phải và tĩnh mạch trung tâm tăng đáng kể. Ở những bệnh nhân có cổ ngắn hoặc dày, các tĩnh mạch cảnh ngoài thường không nhìn thấy được mặc dù áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể tăng lên. Trong những đối tượng này, điều quan trọng là tìm kiếm các mạch đập tĩnh mạch cao hơn ở cổ, thường ngay dưới góc hàm dưới hoặc dái tai (Hình 6.11). Nếu không trực tiếp nhìn được tĩnh mạch cảnh ngoài, các mạch đập dưới da hoặc nhấp nháy một phút của dái tai có thể được nhận thấy như một dấu hiệu của áp lực tĩnh mạch trung bình tăng. Nén bằng đầu xa ngón tay phía trên khớp ức đòn cho phép phân biệt giữa các xung tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh.

Một sự gia tăng nghịch lý về kích thước hoặc chiều cao của tĩnh mạch cảnh ngoài trong khi hít vào, hoặc không giảm khi hít vào, được gọi là dấu hiệu Kussmaul. Các bệnh lý điển hình gây ra dấu hiệu Kussmaul tích cực bao gồm suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế. Nó được giải thích bởi sự hồi lưu tĩnh mạch tăng lên mà không thể điều chỉnh được bởi tim phải bị rối loạn chức năng. Đáng chú ý, bệnh nhân bị chèn ép màng ngoài tim thường không biểu hiện dấu hiệu Kussmaul, nhưng biểu hiện điển hình là một mạch đập nghịch thường (pulsus paradoxus).

Một bước kiểm tra khác, khi có thể nhìn thấy tĩnh mạch cảnh ngoài, là kiểm tra sự hiện diện của một dội ngược bụng – cảnh (trước đây là gan). Người thăm khám áp 1 lực vững chắc và liên tục lên góc phần tư phía trên bên phải hoặc bụng trong 10 – 15 giây (Hình 6.12) trong khi quan sát tĩnh mạch cảnh ngoài. Thủ thuật này làm tăng áp lực trong ổ bụng, chuyển máu từ các tĩnh mạch gan-lách vào lồng ngực và tăng tiền tải tâm thất phải. Ở những bệnh nhân còn mức dự trữ tiền tải thất phải còn tốt, không có hoặc chỉ có sự gia tăng tạm thời (2 – 3 giây) mức phồng lên hoặc chiều cao tĩnh mạch. Một sự căng phòng tĩnh mạch kéo dài cho đến khi nén bụng được giải phóng cho thấy chức năng tâm thất phải bị suy yếu. Đôi khi, một dội ngược bụng – cảnh dương tính chỉ được công nhận khi giải phóng chèn ép bụng và tĩnh mạch cảnh ngoài đột ngột giảm kích thước. Test cho sự hiện diện của dội ngược bụng – cảnh có lẽ là phương pháp lâm sàng có ý nghĩa duy nhất để đánh giá khả năng đáp ứng dịch truyền trong bệnh nặng. Tuy nhiên, lực dự đoán của nó kém hơn so với các kỹ thuật theo dõi huyết động tiên tiến, chính xác hơn để dự đoán liệu một thử thách dịch truyền sẽ làm tăng thể tích nhát bóp lên hay không.

Hình 6.10 Tĩnh mạch cảnh bên ngoài bị ứ máu. Được phép của Daniel Dankl, MD.

Hình 6.11 Có thể nhìn thấy các mạch đập dưới da ở những bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch trung bình ở khu vực của góc hàm dưới (mũi tên màu vàng) ngay cả khi không nhìn thấy tĩnh mạch cảnh ngoài. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Cuối cùng, diễn giải các nhịp đập có thể nhìn thấy phía trên đầu của tĩnh mạch cảnh ngoài trong khi cảm nhận mạch đập của bệnh nhân có thể mang lại thông tin về nhịp tim của bệnh nhân. Hai xung có thể nhìn thấy được theo sau đó là một lần rút ngắn trong một chu kỳ tim là dấu hiệu cho thấy sự hiện diện của nhịp xoang. Ở những bệnh nhân bị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, trong đó co tâm nhĩ xảy ra đối nghịch với van ba lá đóng kín sớm, một nhịp đập mạnh của các tĩnh mạch cảnh ngoài có thể được quan sát thấy trong chu kỳ tim (“dấu hiệu ếch nhảy”, thường được mô tả là nhịp đập trong cổ). Nhịp đập đều đặn và chậm nhưng rõ rệt xảy ra ở những bệnh nhân bị block nhĩ thất (sóng A).

Hình 6.12 Áp 1 lực lên gan (hoặc bụng) trong khi kiểm tra tĩnh mạch cảnh ngoài (mũi tên trắng) cho sự hiện diện của dội ngược bụng – cảnh. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Các tĩnh mạch ngoại biên

Kiểm tra việc đổ đầy các tĩnh mạch ngoại biên có thể thêm thông tin vào đánh giá lâm sàng về tình trạng thể tích. Mặc dù sự vắng mặt của các tĩnh mạch ngoại biên có thể nhìn thấy (Hình 6.13a) không thể được hiểu là một dấu hiệu của giảm thể tích máu, sự hiện diện của làm đầy tĩnh mạch ngoại biên tốt (Hình 6.13b) làm cho tình trạng giảm thể tích máu khá khó xảy ra.

Phù

Ngay khi phù có thể được phát hiện lâm sàng, thì thể tích dịch ngoại bào đã tăng ít nhất 2 – 3 L (ở một người trưởng thành có kích thước trung bình). Đôi khi, bệnh nhân tỉnh táo báo cáo ngón tay sưng húp là một chỉ báo đầu tiên của sự hình thành phù nề. Một dấu hiệu lâm sàng ban đầu khác của phù là khi da mặt trên các chi dưới và bàn chân trở nên sáng bóng.

Hình 6.13 Kiểm tra hồi sức sự đổ đầy tĩnh mạch ngoại biên. Người thăm khám dùng bàn tay làm tài liệu tham khảo trên cả hai tay để đánh giá tình trạng thể tích của bệnh nhân. Được sự cho phép Walter Hasibeder, MD. lưu ý màu sắc da hai bên. Làm đầy tĩnh mạch ngoại biên của 1 bác sĩ nam không thiếu máu và bệnh nhân thiếu máu do xuất huyết trước (a) và sau (b) truyền dịch.

Phù do tim

Hình 6.14 Phù lõm. Được sự cho phép của Sirak Petros, MD.

Phù do suy tim là đối xứng trong phân phối, dễ tạo hố do áp lực tác động (phù lõm, Hình 6.14) và phát triển đầu tiên ở các khu