Lời giới thiệu
Đây là phiên bản đầu tiên của hướng dẫn, được điều chỉnh từ hướng dẫn về xử trí lâm sàng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng của WHO đối với các trường hợp nhiễm virus corona có thể xảy ra hoặc đã được xác nhận, với hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV).
Tài liệu này dành cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân cả người lớn và trẻ em được chẩn đoán nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI-acute respiratory distress syndrome) nghi do nhiễm 2019-nCoV. Tài liệu này không thể thay thế đánh giá lâm sàng hoặc tư vấn chuyên môn mà nhằm tăng cường công tác quản lý lâm sàng những bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp nặng nghi do nhiễm virus 2019-nCoV và cung cấp hướng dẫn cập nhật mới nhất. Thực hành tốt nhất cho SARI bao gồm thực hiện ngay các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng (IPC- infection prevention and control) thích hợp và chăm sóc hỗ trợ tối ưu cho bệnh nhân nặng.
Tài liệu bao gồm các phần sau:
- Phân loại: Nhận diện và phân loại bệnh nhân SARI.
- Thực hiện ngay các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng (IPC) thích hợp.
- Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi.
- Thu thập mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm chẩn đoán.
- Xử trí suy hô hấp giảm oxy máu và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS- acute respiratory distress syndrome).
- Xử trí shock nhiễm trùng.
- Phòng ngừa biến chứng.
- Điều trị kháng virus 2019-nCoV đặc hiệu.
- Theo dõi cụ thể ở bệnh nhân mang thai.
Những biểu tượng đánh dấu các can thiệp:
- Thực hiện: Can thiệp là có lợi (khuyến cáo mạnh mẽ) hoặc can thiệp là thực hành tốt nhất được công bố.
- Không thực hiện: Can thiệp được biết là có hại.
- Cân nhắc: Can thiệp có thể có lợi ở những bệnh nhân cụ thể(khuyến cáo có điều kiện) HOẶC cẩn thận khi xem xét can thiệp này.
Tài liệu này nhằm cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng các hướng dẫn tạm thời mới nhất về điều trị hỗ trợ kịp thời, hiệu quả và an toàn cho những bệnh nhân mắc 2019-nCoV và SARI, đặc biệt là bệnh nhân nặng. Các khuyến cáo trong tài liệu này được lấy từ các ấn phẩm của WHO. Nếu không có hướng dẫn của WHO, chúng tôi tham khảo các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Các thành viên của mạng lưới bác sĩ lâm sàng toàn cầu của WHO và các bác sĩ lâm sàng đã điều trị bệnh nhân SARS, MERS hoặc bệnh nhân bị cúm nặng đã xem xét các khuyến cáo này (xem Lời cảm ơn).
Chữ viết tắt trong bài viết
| Ký tự | Tiếng Anh | Tiếng Việt |
| ARDS | acute respiratory distress syndrome | hội chứng suy hô hấp cấp tính |
| CPAP | continuous positive airway pressure | áp lực đường thở dương liên tục |
| ECLS | extracorporeal life support | hệ thống hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể |
| FiO2 | fraction of inspired oxygen | phân suất oxy thở vào |
| NIV | noninvasive ventilation | thông khí nhân tạo không xâm lấn |
| nCoV | novel coronavirus | Chủng virus corona mới |
| MERS | Middle East Respiratory Syndrome | Hội chứng hô hấp Trung Đông |
| MAP | mean arterial pressure | Huyết áp trung bình |
| HFNO | High-flow nasal oxygen | Cung cấp oxy lưu lượng cao qua gọng mũi |
| IPC | infection prevention and control | phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng |
| LRT | lower respiratory tract | đường hô hấp dưới |
| PEEP | positive end-expiratory pressure | áp lực dương cuối kì thở ra |
| PaO2 | partial pressure of oxygen | áp suất riêng phần của oxy |
| PBW | predicted body weight | cân nặng dự đoán |
| OI | Oxygenation Index | Chỉ số oxy hóa máu |
| OSI | Oxygenation Index using SpO2 | Chỉ số bão hòa oxy hóa |
| RCT | Randomized controlled trial | Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên |
| SpO2 | Saturation of peripheral oxygen | độ bão hòa oxy trong máu |
| SD | standard deviation | độ lệch chuẩn |
| SIRS | systemic inflammatory response syndrome | hội chứng đáp ứng viêm hệ thống |
| SpO2 | oxygen saturation | độ bão hòa oxy trong máu |
| SARI | severe acute respiratory infection | nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng |
| URT | upper respiratory tract | đường hô hấp trên |
| WHO | World Health Organization | Tổ chức y tế thế giới |
Phân loại: nhận diện sớm bệnh nhân mắc SARI liên quan đến nhiễm 2019-nCoV
Phân loại: Nhận diện và phân loại tất cả các bệnh nhân mắc SARI tại điểm tiếp xúc đầu tiên với hệ thống chăm sóc sức khỏe (ví dụ khoa Cấp cứu). Cân nhắc 2019-nCOV là căn nguyên có thể của SARI trong những trường hợp nhất định (xem Bảng 1). Phân loại bệnh nhân và bắt đầu điều trị cấp cứu dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Lưu ý: Nhiễm 2019-nCoV có thể biểu hiện nhẹ, trung bình hoặc nặng; gây viêm phổi nặng, ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nhận diện sớm các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm 2019-nCoV cho phép bắt đầu IPC kịp thời (xem Bảng 2). Xác định sớm những bệnh nhân có biểu hiện nặng (xem Bảng 2) cho phép điều trịchăm sóc hỗ trợ tối ưu ngay lập tức và chuyển hoặc giới thiệu bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc đặc biệt nhanh chóng và an toàn theo quy trình của bệnh viện hoặc quốc gia. Trường hợp bệnh nhẹ có thể không cần nhập viện trừ khi lo ngại diễn biến bệnh xấu đi nhanh chóng. Tất cả bệnh nhân xuất viện nên được hướng dẫn để quay lại bệnh viện nếu có bất kỳ triệu chứng nặng lên.
Bảng 1. Định nghĩa SARI, bệnh nghi nhiễm 2019-nCoV
| SARI | Một nhiễm trùng đường hô hấp cấp có tiền sử sốt hoặc nhiệt độ đo được ≥38°C và ho; khởi phát trong vòng 10 ngày; và phải nhập viện. Tuy nhiên, không có sốt KHÔNG loại trừ nhiễm virus |
| Bệnh nghi nhiễm 2019- nCoV thuộc diện giám sát | A. Bệnh nhân mắc SARI (sốt, ho và phải nhập viện), VÀ không có một căn nguyên nào khác có thể giải thích đầy đủcho tình trạng lâm sàng1 , VÀ ít nhất một trong những điều sau:
|
B. Bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh hô hấp cấp tính VÀ ít nhất một trong những điều sau đây:
|
- Các bác sỹ lâm sàng cũng nên được cảnh báo về các triệu chứng lâm sàng không điển hình ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
2. Tiếp xúc gần được xác định như sau:
- Phơi nhiễm liên quan đến chăm sóc y tế, bao gồm chăm sóc trực tiếp bệnh nhân nhiễm nCoV, làm việc với nhân viên y tế đã nhiễm nCoV, tới thăm bệnh nhân hoặc ở trong môi trường kín cùng bệnh nhân nhiễm nCoV.
- Làm việc gần nhau hoặc chung phòng với bệnh nhân nCoV.
- Đi du lịch cùng bệnh nhân nhiễm nCoV trong bất kỳ phương tiện vận chuyển nào.
- Sống trong một gia đình với bệnh nhân nCoV.
Bảng 2: Các hội chứng lâm sàng liên quan đến nhiễm 2019-nCoV
| Nhiễm virus không biến chứng | Bệnh nhân bị nhiễm virus đường hô hấp trên không biến chứng, có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, ho, đau họng, nghẹt mũi, khó chịu, đau đầu, đau cơ. Người già và người suy giảm miễn dịch có thể có triệu chứng không điển hình. Những bệnh nhân này không có bất kỳ dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng huyết hay khó thở. |
| Viêm phổi nhẹ | Bệnh nhân bị viêm phổi và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng. Trẻ bị viêm phổi nhẹ có ho hoặc khó thở + thở nhanh (thở nhanh đối với trẻ<2 tháng là ≥ 60 lần/phút; 2 tháng – 11tháng là ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi là ≥40 lần/phút) và không có dấu hiệu viêm phổi nặng. |
| Viêm phổi nặng | Trẻ vị thành niên hoặc người trưởng thành: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, cộng với nhịp thở>30 lần/phút, suy hô hấp nặng, hoặc SpO2 <90% đo tại phòng. Trẻ bị ho hoặc khó thở, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: tím tái hoặc SpO2 <90%; dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng); dấu hiệu viêm phổi với các dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống được, lơ mơ hoặc hôn mê,co giật. Các dấu hiệu viêm phổi khác như rút lõm lồng ngực, thở nhanh. Chẩn đoán dựa vào tình trạng lâm sàng; hình ảnh ngực có thể loại trừ biến chứng. |
| Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) | Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện hoặc tiến triển xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có biểu hiện lâm sàng. Hình ảnh chụp Xquang, hoặc chụp CT hoặc siêu âm phổi: đám mờ 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi hoặc u/nốt. Nguồn gốc của hiện tượng phù phế nang: Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch. Nếu không có yếu tố nguy cơ cần siêu âm tim để loại trừ phù phổi do tăng áp lực thủy tĩnh. *Oxy hóa máu(người lớn):
*Oxy hóa máu (trẻ em):
|
| Nhiễm khuẩn huyết | Người lớn: rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa đến tính mạng do tình trạng đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng bị mất kiểm soát. Các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan bao gồm: rối loạn tri giác, khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp, thiểu niệu, nhịp tim nhanh, mạch yếu, tay chân lạnh hoặc tụt huyết áp, da nổi bông hoặc xét nghiệm cho thấy rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactat hoặc tăng bilirubin máu. Trẻ em: nhiễm trùng nghi ngờ hoặc đã xác định và ≥2 tiêu chuẩn SIRS, một trong số đó phải có bất thường nhiệt độ hoặc số lượng bạch cầu. |
| Sốc nhiễm trùng | Người lớn: tụt huyết áp kéo dài mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, và cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactat máu> 2 mmol / L. Trẻ em: Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu< 5 xentin hoặc dưới – 2SD theo tuổi) hoặc có từ 2-3 dấu hiệu sau: rối loạn tri giác; nhịp tim nhanh hoặc chậm (<90 nhịp/phút hoặc>160 nhịp/phút ở trẻ sơ sinh và <70 nhịp/phút hoặc>150 nhịp/phútở trẻ em); kéo dài thời gian tưới máu mao mạch (> 2 giây); thở nhanh; da nổi bông hoặc chấm xuất huyết hoặc ban đỏ; tăng lactat máu; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt. |
* Nếu ở độ cao từ 1000m trở lên, phải hiệu chỉnh mức oxy hóa máu theo công thức: PaO2 / FiO2 x Áp suất khí quyển / 760.
* Điểm SOFA dao động từ 0 đến 24 và bao gồm các điểm liên quan đến 6 hệ cơ quan: hô hấp (giảm oxy máu được xác định bằng PaO2 / FiO2 thấp), đông máu (tiểu cầu thấp), gan (bilirubin cao), tim mạch (hạ huyết áp), hệ thần kinh trung ương (mức độ ý thức được xác định theo thang điểm Glasgow) và thận (thiểu niệu hoặc creatinine cao).Nhiễm trùng huyết được xác định bằng sự tăng điểm SOFA ≥ 2 điểm.ác triệu chứng không đặc hiệu như sốt, ho, đau họng, nghẹt mũi, khó chịu, đau đầu, đau cơ. Người già và người suy giảm miễn dịch có thể có triệu chứng không điển hình. Những bệnh nhân này không có bất kỳ dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng huyết hay khó thở.
Cơ chế tấn công tế bào của virus Corona Vũ Hán mới 2019-nCoV
Con đường lây nhiễm của virus corona 2019-nCoV Vũ Hán
Thực hiện ngay các biện pháp IPC thích hợp
IPC quan trọng và không thể thiếu trong quản lý lâm sàng bệnh nhân và nên được bắt đầu khi bệnh nhân nhập viện (điển hình là khoa Cấp cứu). Các biện pháp phòng ngừa chuẩn phải luôn được áp dụng thường quy trong tất cả các khoa phòng trong bệnh viện. Biện pháp phòng ngừa chuẩn bao gồm vệ sinh tay; sử dụng PPE để tránh tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch cơ thể,dịch tiết (bao gồm cả dịch tiết hô hấp) và vùng da hở của bệnh nhân. Phòng ngừa chuẩn cũng bao gồm phòng ngừa bị thương do dính kim hoặc vật sắc nhọn; quản lý chất thải an toàn; vệ sinh và khử trùng thiết bị; và vệ sinh môi trường.
Bảng 2: Cách triển khai các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác nhận nhiễm 2019-nCoV
| Tại khu vực tiếp nhận và phân loại bệnh nhân | Cung cấp khẩu trang y tế cho bệnh nhân nghi ngờ và đưa bệnh nhân trực tiếp đến khu vực riêng, trong một phòng cách ly nếu có. Giữ khoảng cách ít nhất 1 mét giữa bệnh nhân nghi ngờ và các bệnh nhân khác. Hướng dẫn tất cả bệnh nhân che mũi và miệng trong khi ho hoặchắt hơi bằng khăn giấy hoặc che bằng khuỷu tay. Thực hiện vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp. |
| Áp dụng biện pháp phòng ngừa giọt bắn | Biện pháp phòng ngừa giọt bắn ngăn chặn sự lây truyền qua giọt bắn lớn của các virus đường hô hấp. Sử dụng khẩu trang y tế nếu làm việc trong vòng 1-2 mét với bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trong các phòng đơn, hoặc nhóm những người có cùng chẩn đoán nguyên nhân. Nếu không có cùng chuẩn đoán nguyên nhân, xếp nhóm bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng tương tự và dựa trên các yếu tố nguy cơ dịch tễ học trong cùng một không gian tách biệt. Khi chăm sóc tiếp xúc gần với bệnh nhân có triệu chứng hô hấp (ví dụ: ho hoặc hắt hơi), hãy sử dụng đồ bảo vệ (kính bảo vệmắt hoặc mặt nạ mặt). Hạn chế di chuyển bệnh nhân trong viện và đảm bảo rằng bệnh nhân đeo khẩu trang y tế khi ra ngoài phòng bệnh. |
| Áp dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc | Các biện pháp phòng ngừa giọt bắn và phòng ngừa tiếp xúc ngăn chặn lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp qua tiếp xúc với bề mặt hoặc thiết bị nhiễm bẩn. Sử dụng PPE (mặt nạ y tế, kính mắt, găng tay và áo choàng) khi vào phòng và loại bỏ chúng khi rời đi. Nếu có thể, hãy sử dụng thiết bị dùng một lần hoặc chuyên dụng (ví dụ: ống nghe, máy đo huyết áp và nhiệt kế). Nếu thiết bị cần được chia sẻ giữa các bệnh nhân, hãy làm sạch và khử trùng thiết bị giữa các lần sử dụng cho từng bệnh nhân. Đảm bảo rằng nhân viên y tế không chạm vào mắt, mũi và miệng bằng tay đeo găng hoặc tay trần có khả năng bị nhiễm bẩn. Tránh làm nhiễm bẩn bề mặt môi trường không tiếp xung quanh như tay cầm cửa và công tắc đèn. Đảm bảo phòng thông thoáng. Hạn chế di chuyển và vận chuyển bệnh nhân. Thực hiện vệ sinh tay. |
| Áp dụng biện pháp phòng ngừa trong không khí khi thực hiện các thủ thuật tạo khí dung | Đảm bảo rằng nhân viên y tế thực hiện các quy trình tạo khí dung (mở khí quản,đặt nội khí quản, nội soi phế quản, hồi sức tim phổi) sử dụng PPE bao gồm găng tay, áo choàng dài tay, bảo vệ mắt và khẩu trang phù hợp (khẩu trang N95 hoặc tương đương, hoặc mức độ bảo vệ cao hơn). Bất cứ khi nào có thể, thực hiện các quy trình trong phòng đơn có thông gió đầy đủ, nghĩa là thông gió tự nhiên với lưu lượng khí ít nhất 160 lít /giây/bệnh nhân hoặc phòng áp suất âm với tối thiểu 12 lần thay đổi không khí mỗi giờ. Tránh sự có mặt của cá nhân không cần thiết trong phòng. Chăm sóc bệnh nhân trong cùng một loại phòng sau khi bắt đầu thở máy. |
Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi
Cung cấp liệu pháp oxy ngay lập tức cho bệnh nhân SARI và suy hô hấp, giảm oxy máu hoặc sốc.
- Lưu ý: Bắt đầu liệu pháp oxy với tốc độ 5 L/phút và điều chỉnh để đạt mục tiêu SpO2 ≥ 90% ở người trưởng thành không mang thai và SpO2 ≥92-95% ở bệnh nhân có thai. Trẻ có dấu hiệu cấp cứu (tắc nghẽn hoặc không thở được, suy hô hấp nặng,tím trung tâm, sốc, hôn mê hoặc co giật) nên nhận liệu pháp oxy trong quá trình hồi sức để đạt mục tiêu SpO2≥ 94%; nếu không,SpO2 mục tiêu là ≥90%. Tất cả các khu vực chăm sóc bệnh nhân SARI nên được trang bị máy đo oxy dựa vào mạch đập (pulse oximeters), hệ thống thăm dò chức năng, dụng cụ cung cấp oxy dùng một lần (cannula mũi, mask thường và mask có túi dự trữ). Sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc khi xử lý các dụng cụ cung cấp oxy bị nhiễm bẩn của bệnh nhân nhiễm nCoV.
Sử dụng chế độ truyền dịch bảo tồn ở bệnh nhân SARI khi không có bằng chứng sốc.
- Lưu ý: Bệnh nhân SARI nên được điều trị truyền dịch thận trọng, vì hồi sức bằng bù dịch tích cực (aggressive fluid resuscitation) có thể làm xấu đi tình trạng oxy hóa, đặc biệt khi có hạn chế thông khí cơ học.
Dùng thuốc kháng vi trùng (antimicrobials) theo kinh nghiệm để điều trị tất cả các mầm bệnh có khả năng gây ra SARI. Dùng thuốc kháng vi trùng trong vòng một giờ khi bắt đầu đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
- Lưu ý: Mặc dù bệnh nhân có thể bị nghi ngờ nhiễm nCoV, nên sử dụng kháng vi trùng theo kinh nghiệm trong vòng MỘT giờ sau khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên chẩn đoán lâm sàng (viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế hoặc nhiễm trùng huyết), dịch tễ ở địa phương và dữ liệu nhạy cảm, và hướng dẫn điều trị. Điều trị theo kinh nghiệm bao gồm thuốc ức chế neuraminidase để điều trị cúm khi có dịch lưu hành ở địa phương hoặc các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm lịch sử du lịch hoặc tiếp xúc với vi-rút cúm động vật .Điều trị theo kinh nghiệm nên được xuống thang dựa trên kết quả vi sinh và đánh giá lâm sàng.