Tác giả: Bác sĩ VA Minh
1. LỜI MỞ ĐẦU
| Mức khuyến cáo | Định nghĩa | Giải thích |
| Class I | Bằng chứng và/hoặc đồng thuận chung rằng điều trị hoặc thủ thuật có lợi, hữu ích và hiệu quả | Khuyến cáo hoặc chỉ định |
| Class II Bằng chứng còn tranh cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về hiệu quả của pp ĐT hoặc thủ thuật | ||
| Class IIa | Bằng chứng/ý kiến nghiêng về hiệu quả/lợi ích của phương pháp nhiều hơn | Nên được xem xét |
| Class IIb | Hiệu quả/lợi ích của phương pháp vẫn chưa được chứng minh rõ | Có thể được xem xét |
| Class III | Các chứng cứ và đồng thuận chung rằng điều trị hoặc thủ thuật không hiệu quả hoặc đôi khi có thể gây hại | Không được khuyến cáo |
| Mức chứng cứ | Định nghĩa |
| A | Dữ liệu từ nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp |
| B | Dữ liệu từ một thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc từ các nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên |
| C | Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ |
2. NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN 2019?
Bảng 3: Các điểm mới trong Hướng dẫn 2019?
| 2013 | 2019 |
| Huyết áp mục tiêu | |
| HA mục tiêu <140/85mmHg cho tất cả | – HA mục tiêu được khuyến cáo cá thể hóa – HATTh mục tiêu là 130 mmHg, nếu dung nạp được có thể đưa về <130 mmHg nhưng không được <120 mmHg. Bệnh nhân lớn tuổi (>65t) mục tiêu HATTh là 130 – 139 mmHg, HATTr<80 mmHg nhưng không <70 mmHg |
| – BN nguy cơ cao biến chứng mạch máu não hoặc BN ĐTĐ có thể xem xét đưa HATTh về <130 mmHg khi điều trị | |
| Mỡ máu mục tiêu | |
| -BN nguy cơ tim mạch cao, LDL- C mục tiêu <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) -Nguy cơ tim mạch rất cao, LDL- C mục tiêu <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) | -Bệnh nhân đái tháo đường 2 nguy cơ tim mạch trung bình, LDL-C mục tiêu <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) được khuyến cáo -Bệnh nhân đái tháo đường 2 nguy cơ cao, LDL-C mục tiêu là <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) – Nguy cơ rất cao thì LDL-C mục tiêu <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) |
| Kháng kết tập tiểu cầu | |
| Aspirin phòng ngừa nguyên phát không được khuyến cáo cho ĐTĐ nguy cơ tim mạch thấp | Aspirin (75 – 100 mg/ngày) để phòng ngừa nguyên phát được xem xét ở BN ĐTĐ nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao với điều kiện không có chống chỉ định rõ ràng |
| Aspirin phòng ngừa nguyên phát không được khuyến cáo cho BN ĐTĐ nguy cơ tim mạch trung bình | |
| Điều trị hạ đường huyết | |
| Metformin là thuốc lựa chọn đầu tay | Metformin được xem xét cho BN ĐTĐ2 không bệnh tim mạch, quá cân kèm nguy cơ tim mạch trung bình |
| Tái thông mạch máu | |
| Stent phủ thuốc tốt hơn stent trần kim loại được khuyến cáo ở Bệnh nhân đái tháo đường | Bệnh nhân đái tháo đường về mặt kỹ thuật giống như bệnh nhân không đái tháo đường (xem 2018 ESC/EACTS(Hướng dẫn về tái tưới máu cơ tim) |
| PCI có thể thay thế cho CABG trên bệnh nhân Bệnh nhân đái tháo đường và BMV ít phức tạp (SYNTAX score ≤ 22) | BMV 1 hoặc 2 nhánh không phải đoạn gần LAD |
| PCI có thể thay thế cho CABG trên bệnh nhân ĐTĐ và BMV ít phức tạp (SYNTAX score ≤ 22) | CABG | PCI |
| BMV 1 hoặc 2 nhánh, đoạn gần LAD | ||
| CABG | PCI | |
| Bệnh 3 nhánh mạch vành ít phức tạp | ||
| CABG | PCI | |
| Left main ít phức tạp | ||
| CABG | PCI | |
| CABG khuyến cáo cho BMV phức tạp (SYNTAX score >22) | Bệnh mạch vành 3 nhánh độ phức tạp trung bình hoặc cao | |
| CABG | PCI | |
| Left main độ phức tạp trung bình | ||
| CABG | PCI | |
| Độ phức tạp cao | ||
| CABG | PCI | |
| Điều trị rối loạn nhịp | ||
| Kháng đông uống cho rung nhĩ (kịch phát hoặc kéo dài) | ||
| Kháng VitK hoặc NOAC (vd. dabigatran,rivaroxaban, hoặc apixaban) | Ưu tiên NOAC (vd. dabigatran, rivaroxaban, apixaban, hoặc edoxaban) | |
Bảng 4: Các khuyến cáo mới trong Hướng dẫn 2019
|
| Đo ECG lúc nghỉ được khuyến cáo cho đái tháo đường kèm THA hoặc nghi ngờ có bệnh tim mạch |
| SA động mạch cảnh hoặc đùi để phát hiện mảng xơ vữa nên được thực hiện |
| Xem xét tầm soát bệnh mạch vành bằng CT mạch vành hoặc các test hình ảnh đánh giá chức năng khác |
| Tính điểm vôi hóa động mạch vành cũng nên được xem xét |
| Chỉ số ABI nên được xem xét để đánh giá nguy cơ |
| SA mạch cảnh đo độ dày lớp intimamedia để đánh giá nguy cơ không được khuyến cáo |
|
| Thay đổi lối sống được khuyến cáo để làm chậm/ngăn ngừa tiền ĐTĐ thành ĐTĐ type 2 |
|
| Tự theo dõi đường huyết được khuyến cáo để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết |
| Tránh không để hạ đường huyết |
|
| Thay đổi lối sống |
| Ức chế hệ RAA tốt hơn chẹn beta/lợi tiểu trên BN tiền ĐTĐ |
| Khuyến cáo khởi đầu bằng cách phối hợp ức chế hệ RAA với chẹn kênh Canxi/lợi tiểu thiazide/thiazide- like |
| Khuyến cáo nên tự theo dõi HA tại nhà |
| Holter HA 24h để đánh giá huyết áp, và điều chỉnh thuốc hạ áp |
|
| Bn nguy cơ rất cao, LDL-C vẫn cao kéo dài mặc dù đã kết hợp liều tối đa statin và ezetimibe, hoặc bệnh nhân không dung nạp được statins, ức chế PCSK9 được khuyến cáo |
| Statins được xem xét cho đái tháo đường type 1 không triệu chứng và > 30 tuổi |
| Statins không được khuyến cáo cho phụ nữ trong tuổi dự định sinh đẻ |
|
| Sử dụng kèm ức chế bơm proton cho bệnh nhân điều trị chống huyết khối MONO, DUAL, TRIPLE therapy nếu kèm nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa |
| Có thể kéo dài DAPT quá 12 tháng nhưng ≤3 năm cho ĐTĐ nguy cơ rất cao nếu BN dung nạp DAPT mà không biến chứng xuất huyết nặng |
|
| Empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin cho bệnh nhân đái tháo đường 2 có bệnh tim mạch, hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến cố tim mạch |
| Empagliflozin cho bệnh nhân đái tháo đường 2 có bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tử vong |
| Liraglutide, semaglutide, hoặc dulaglutide cho bệnh nhân đái tháo đường 2 có bệnh tim mạch, hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm biến cố tim mạch |
| Liraglutide cho bệnh nhân đái tháo đường 2 có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao để giảm nguy cơ tử vong |
| Saxagliptin không được khuyến cao khi BN nguy cơ suy tim cao |
|
| Tương tự như bệnh nhân không đái tháo đường |
|
| Dụng cụ ICD, CRT, hoặc CRT-D được khuyến cáo nếu có chỉ định |
| Sacubitril/valsartan thay cho ACEIs được khuyến cáo cho suy tim EF giảm nếu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã cho ACEIs, ức chế bêta và đối kháng aldosteron |
| CABG được khuyến cao khi suy tim mà có bệnh mạch vành 2 hoặc 3 nhánh |
| Ivabradine được xem xét khi BN nhịp xoang, nhịp tim lúc nghỉ ≥70 l/ph nếu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị đầy đủ các thuốc khác |
| Aliskiren không được khuyến cáo |
|
| Ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin) để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim |
| Metformin được khuyến cáo nếu đái tháo đường kèm suy tim mà eGFR >30 mL/min/1.73 m2 |
| GLP1-RAs và DPP4 inhibitors sitagliptin và linagliptin có tác động trung tính trên nguy cơ suy tim nên có thể được xem xét cho bệnh nhân suy tim |
| Insulin có thể được xem xét |
| Ức chế DPP4 saxagliptin không được khuyến cao cho bệnh nhân suy tim |
| Thiazolidinediones (pioglitazone hoặc rosiglitazone) không khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim |
|
| Nên xem xét nỗ lực chẩn đoán bất thường cấu trúc tim khi bệnh nhân đái tháo đường kèm ngoại tâm thu thất thường xuyên |
| Nên tránh hạ đường huyết vì có thể gây khởi kích rối loạn nhịp |
|
| Rivaroxaban 2.5 mg hai lần.ngày + aspirin 100 mg một lần.ngày được xem xét cho BN ĐTĐ kèm bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng |
|
| Ức chế SGLT2 được khuyến cáo để làm giảm tiến triển bệnh thận do đái tháo đường |
| Ia | IIa | IIb | III |
Bảng 5: Các khái niệm sửa đổi trong Hướng dẫn 2019
| Đánh giá nguy cơ đái tháo đường và tiền đái tháo đường |
| Phân loại nguy cơ tim mạch (vừa đến rất cao) dựa theo Hướng dẫn ESC 2016 về phòng ngừa bệnh lý tim mạch trong thực hành lâm sàng đối với tình huống đái tháo đường |
| Lối sống |
| Tiêu thụ rượu bia mức độ vừa không nên được khuyến khích như là bảo vệ chống lại bệnh tim mạch |
| Kiểm soát huyết áp |
| Khuyến cáo chi tiết cho cá thể hóa mục tiêu huyết áp đã được đưa ra |
| Điều trị hạ đường huyết (mẫu đã thay đổi sau các nghiên cứu về dự hậu tim mạch gần đây) |
| Thời điểm ban đầu, có bằng chứng từ các nghiên cứu về dự hậu tim mạch chỉ ra lợi ích trên tim mạch từ việc sử dụng ức chế SGLT2 và đồng vận thụ thể GLP1 ở BN có bệnh lý tim mạch, hoặc nguy cơ tim mạch cao/hoặc rất cao |
| Tái tưới máu |
| Khuyến cáo đã được mở rộng sau khi có thêm các nghiên cứu RCT, lựa chọn giữa CABG và PCI phụ thuộc vào mức độ phức tạp của BMV |
| Suy tim |
| Khuyến cáo điều trị được cập nhật sau kết quả tích cực từ các nghiên cứu dự hậu tim mạch (CVOT) |
| Bệnh mạch máu ngoại biên |
| Bằng chứng mới trên phương pháp chẩn đoán và điều trị |
| Bệnh thận mạn |
| Phân loại BTM bởi eGFR và albumin niệu được trình bày để phân tầng mức độ nặng của bệnh và hướng dẫn điều trị |
3. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thông điệp chính:
• Đái tháo đường nên được đánh giá bằng cách sử dụng đường huyết lúc đói (FPG) hoặc HbA1c.
• XN dung nạp glucose đường uống (OGTT) là cần thiết để CĐ tình trạng rối loạn dung nạp glucose (IGT).
• Các cá nhân có CVD đã xác định nên được sàng lọc bằng HbA1c và/hoặc glucose lúc đói; OGTT có thể được thực hiện nếu FPG và HbA1c chưa kết kết luận được.
Việc phân loại đái tháo đường và tiền đái tháo đường [rối loạn đường huyết đói (IFG) và IGT] dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và ADA. IFG và IGT, được gọi là tiền ĐTĐ, phản ánh quá trình tự nhiên của sự tiến triển từ đường huyết bình thường sang ĐTĐ type 2. Thông thường các cá nhân như vậy dao động giữa các trạng thái đường huyết khác nhau, và điều này cần được xem xét khi các đánh giá đang được thực hiện. Các phương pháp khác nhau có thể được sử dụng làm xét nghiệm chẩn đoán cho đái tháo đường và tiền đái tháo đường (Bảng 6).
Bảng 6: Tiêu chẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ dựa vào khuyến cáo WHO 2006/2011 và ADA 2019
| Diagnosis/measurement | WHO 2006, /2011 | ADA 2019 |
| ĐÁI THÁO ĐƯỜNG | ||
| Có thể sử dụng | Khuyến cáo | |
| HbA1c | Nếu đo, ≥6.5% (48 mmol/mol) | ≥6.5% (48 mmol/mol) |
| Khuyến cáo | ||
| FPG | ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) | ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) |
| Hoặc | Hoặc | |
| 2hPG | ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) | ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) |
| RPG | Có triệu chứng + ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) | Có triệu chứng + ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) |
| IGT (RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE) | ||
| FPG | <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) | <7.0 mmol/L (<126 mg/dL) |
| 2hPG | ≥7.8 to <11.1 mmol/L (≥140–200 mg/dL) | ≥7.8 to <11.0 mmol/L (≥140–199 mg/dL) |
| IFG (RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI) | ||
| FPG | 6.1–6.9 mmol/L (110–125 mg/dL) | 5.6–6.9 mmol/L (100–125 mg/dL) |
| 2hPG | <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) | <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) |
2hPG = 2 h plasma glucose; ADA = American Diabetes Association; FPG = fasting plasma glucose; IFG = impaired fasting glycaemia; IGT = impaired glucose tolerance; RPG = random plasma glucose
Mặc dù tiêu chí chẩn đoán của WHO và ADA là rõ ràng, nhưng có những cân nhắc thực tế khi chọn phương pháp chẩn đoán đái tháo đường. Theo các Hướng dẫn ESC khác chấp nhận lipid không nhịn ăn trong việc đánh giá nguy cơ, hầu hết bệnh nhân có thể được đánh giá ĐTĐ bằng HbA1c bất cứ lúc nào trong ngày. Tuy nhiên, có những hạn chế với HbA1c được xem xét, chẳng hạn như sự ảnh hưởng của kết quả dao động của hemoglobin, thiếu máu và tính sẵn có ở các khu vực khác nhau trên thế giới.
Khuyến cáo rằng chẩn đoán đái tháo đường dựa trên HbA1c hoặc FPG và dựa trên OGTT nếu vẫn còn nghi ngờ. Lặp lại xét nghiệm được khuyến cáo để xác nhận chẩn đoán. Ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, các phương pháp được sử dụng để chẩn đoán ĐTĐ và tiền đái tháo đường về cơ bản là giống nhau: xét nghiệm glucose với HbA1c và/hoặc FPG trước tiên, và nếu không kết luận, OGTT, là phương tiện duy nhất để chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose. Tỷ lệ hiện hành cao của bất thường glucose trong tình huống này được nhận ra rõ. Trong nghiên cứu GAMI, OGTT cho thấy rằng 2/3 bệnh nhân không có DM đã được phát hiện mới đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường.
Nghiên cứu “The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart” và EUROASPIRE IV đã chứng minh rằng OGTT có thể chẩn đoán tỷ lệ bệnh nhân lớn hơn có bệnh lý tim mạch có bất thường về glucose so với FPG hoặc HbA1c. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo ở những bệnh nhân nhập viện chụp mạch vành. Trong hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), OGTT không nên được thực hiện sớm hơn 4-5 ngày, để giảm thiểu kết quả dương tính giả.
Khoảng trống trong bằng chứng:
• Đo đường huyết lúc 1 giờ thay vì 2 giờ trong OGTT để chẩn đoán tiền DM và DM cần phê duyệt xác nhận.
• Cần tiến hành thêm các công việc để thiết lập các tác động của giới tính, dân tộc và tuổi tác đối với các tiêu chuẩn chẩn đoán.
• So sánh trực tiếp khả năng dự đoán của các xét nghiệm HbA1c- so với OGTT cho dự hậu khó khăn ở những người có bệnh tim mạch (Direct comparison of the predictive abilities of HbA1c- vs. OGTT-derived measures for hard outcomes in people with CVD)
Khuyến cáo cho chẩn đoán rối loạn chuyển hóa glucose:
| Khuyến cáo | Class | Level |
| Khuyến cáo tầm soát đái tháo đường type tiềm ẩn ở những BN có bệnh lý tim mạch được khởi đầu với HbA1C và đường huyết đói, và Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (OGTT) được thêm vào nếu HbA1c và đường huyết đói không kết luận được. | I | A |
| Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (OGTT) được sử dụng để chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose (IGT). | I | A |
| Chẩn đoán đái tháo đường khuyến cáo dựa vào HbA1c và/hoặc đường huyết đói, hoặc xét nghiệm dung nạp glucose đường uống nếu còn nghi ngờ. | I | B |
FPG = fasting plasma glucose; IGT = impaired glucose tolerance; OGTT = oral glucose tolerance test
4. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN và TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thông điệp chính:
• Cần tiến hành đánh giá thường quy microalbumin niệu để xác định bệnh nhân có nguy cơ bị RLCN thận và/hoặc CVD.
• ECG lúc nghỉ được chỉ định ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp, hoặc nếu nghi ngờ CV
• Các xét nghiệm khác, chẳng hạn như siêu âm tim, điểm vôi hóa động mạch vành (CAC) và chỉ số HA cánh tay – mắt cá chân (ABI), có thể được xem xét để kiểm tra bệnh tim cấu trúc hoặc là yếu tố nguy cơ hiệu chỉnh ở những người có nguy cơ CVD trung bình hoặc cao.
• Đánh giá thường xuyên các dấu ấn sinh học mới không được khuyến cáo cho phân tầng nguy cơ CV.
4.1 Đái tháo đường, tiền đá tháo đường, và YTNC tim mạch
Nghiên cứu ERFC, phân tích gộp 102 nghiên cứu tiền cứu, cho thấy đái tháo đường nói chung (dữ liệu về loại đái tháo đường không có) làm tăng nguy cơ gấp đôi dự hậu mạch máu (bệnh mạch vành, đột quỵ do thiếu máu cục bộ não và tử vong do mạch máu), độc lập với các yếu tố nguy cơ khác (Hình 1).
Nguy cơ tương đối của các biến cố mạch máu ở đái tháo đường tăng cao hơn ở phụ nữ và ở độ tuổi trẻ hơn. Cả hai nguy cơ tương đối và tuyệt đối đều cao hơn ở những người mắc đái tháo đường lâu và có biến chứng vi mạch, bao gồm bệnh thận hoặc protein niệu. Nghiên cứu sổ bộ tại Thụy Điển đã cung cấp những hiểu biết quan trọng về tử vong CVD và CV ở cả đái tháo đường type 1 và đái tháo đường type 2. Đối với đái tháo đường type 1, 27.195 đối tượng được phân tầng theo độ tuổi và giới tính. Khởi phát sớm từ 1 – 10 tuổi có liên quan đến tỷ số rủi ro (HR) là 7,38 đối với tử vong CV, 30,95 đối với NMCT cấp và 12,9 đối với suy tim (HF). Các con số tương ứng cho khởi phát đái tháo đường type 1 trong độ tuổi từ 26 đến 30 tuổi lần lượt là 3.64; 5,77 và 5,07. Sự phát triển của đái tháo đường type 1 giữa 1-10 tuổi dẫn đến mất 17,7 tuổi ở phụ nữ và 14,2 tuổi ở nam. Đối với đái tháo đường type 2, một đoàn hệ lớn gồm 435.369 bệnh nhân được ghép với các biện pháp kiểm soát và theo dõi trong 4,6 năm. Tỷ lệ tử vong CVD là 17,15/1000 bệnh nhân-năm đối với đái tháo đường type 2 và 12,86/1000 bệnh nhân-năm ở nhóm chứng. Trong đoàn hệ này, tuổi chẩn đoán đái tháo đường, kiểm soát đường huyết và biến chứng thận là những yếu tố chính quyết định kết quả.
Mặc dù đái tháo đường type 2 phổ biến hơn nhiều so với đái tháo đường type 1, những kết quả này đã cho thấy mất đi nhiều năm tuổi thọ ở cả hai quần thể, đặc biệt là nghiêm trọng ở người trẻ nói chung và có lẽ ở phụ nữ khởi phát trẻ bệnh đái tháo đường type 1, nhấn mạnh sự cần thiết phải quản lý yếu tố nguy cơ chuyên sâu trong các nhóm này. Trong tài liệu này, chúng tôi sẽ đề cập chủ yếu đến đái tháo đường; điều này có thể được thực hiện liên quan đến cả hai loại đái tháo đường trừ khi có điểm đặc biệt khác.