Bài viết Hướng dẫn ESC/EAS 2019 về quản lý rối loạn lipid máu: Điều chỉnh lipid để giảm nguy cơ tim mạch được dịch bởi Bác sĩ Nguyễn Thành Luân – ICU bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long từ bài gốc 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
Nhóm chuyên trách về quản lý rối loạn lipid máu của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Xơ vữa Động mạch Châu Âu
Lời tựa
Quý III năm 2019, Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu công bố đồng thời năm khuyến cáo Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý những rối loạn liên quan đến tim mạch và chuyển hóa. Các khuyến cáo này có tương tác với nhau đáng kể. Để quản lý tốt các vấn đề tim mạch-chuyển hóa đòi hỏi phải đọc đồng thời các khuyến cáo này để phối hợp điều trị cho những người có nhiều rối loạn đồng mắc.
Chúng ta đang ở kỷ nguyên cá thể hóa điều trị, vì vậy việc hiểu sâu sắc các khuyến cáo sẽ góp phần rất lớn đạt được những mục tiêu điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân. Cùng nhau, chúng tôi chuyển thể toàn bộ các bài toàn văn Hướng dẫn của ESC sang Tiếng Việt để, các đồng nghiệp ở nơi chúng tôi làm việc, thuận tiện hơn khi tham khảo, thống nhất trong thực hành lâm sàng.
Các bản dịch này chúng tôi lưu hành nội bộ.
1. Lời nói đầu
Hướng dẫn tóm tắt và đánh giá bằng chứng hiện có với mục đích hỗ trợ các chuyên gia y tế trong việc đề xuất các chiến lược quản lý tốt nhất cho một bệnh nhân cụ thể với một bệnh cảnh nhất định. Các hướng dẫn và khuyến cáo này sẽ hỗ trợ cho các chuyên gia y tế ra quyết định trong thực hành hàng ngày của họ. Tuy nhiên, các quyết định cuối cùng liên quan đến từng bệnh nhân cần phải thảo luận ý kiến với bệnh nhân và người chăm sóc của họ khi thích hợp.
Một số lượng lớn các hướng dẫn đã được ban hành trong những năm gần đây bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và các hiệp hội liên quan như Hiệp hội Xơ vữa Động mạch Châu Âu (EAS), cũng như bởi các tổ chức khác. Do tác động của chúng đối với thực hành lâm sàng, các tiêu chí chất lượng để xây dựng hướng dẫn đã được thiết lập nhằm làm cho tất cả các quyết định trở nên rõ ràng. Có thể tìm thấy các khuyến cáo cho việc xây dựng và ban hành Hướng dẫn ESC trên trang web của ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice- Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESCGuidelines). Hướng dẫn ESC thể hiện vai trò chính thức của ESC về một chủ đề nhất định và được cập nhật thường xuyên.
ESC thực hiện một số nghiên cứu rất cần thiết để đánh giá các quá trình chẩn đoán/điều trị, sử dụng các nguồn lực và việc tuân thủ các Hướng dẫn. Các nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp sự hiểu biết tốt hơn về thực hành y khoa ở Châu Âu và trên toàn thế giới, dựa trên dữ liệu được thu thập trong quá trình thực hành lâm sàng thông thường.
Các hướng dẫn được phát triển cùng với tài liệu giáo dục phái sinh để giải quyết nhu cầu văn hóa và chuyên nghiệp cho các chuyên gia tim mạch và các chuyên gia thuộc những chuyên ngành gần. Thu thập dữ liệu quan sát chất lượng cao, vào khoảng thời gian thích hợp sau khi công bố Hướng dẫn ESC, sẽ giúp đánh giá mức độ thực hiện Hướng dẫn, đánh giá mức độ ưu tiên của các kết cục quan trọng được xác định bởi Ủy ban giáo dục và Hướng dẫn ESC và các thành viên của Nhóm chuyên trách.
Các Thành viên của Nhóm chuyên trách này đã được ESC và EAS lựa chọn, bao gồm đại biểu từ các nhóm chuyên khoa sâu của ESC, để đại diện cho những người tham gia vào việc chăm sóc y tế cho những bệnh nhân mắc bệnh lý này. Các chuyên gia được lựa chọn trong lĩnh vực từ cả hai hiệp hội đã tiến hành đánh giá toàn diện các bằng chứng được công bố để quản lý một bệnh cảnh nhất định theo chính sách của Ủy ban ESC về Hướng dẫn Thực hành (CPG). Một đánh giá quan trọng về các quy trình chẩn đoán và điều trị đã được thực hiện, bao gồm đánh giá tỷ số nguy cơ – lợi ích. Mức độ bằng chứng và sức mạnh khuyến cáo của các tùy chọn quản lý cụ thể đã được cân nhắc và phân loại theo thang điểm ESC xác định từ trước, như được nêu trong các bảng dưới đây.
Các chuyên gia của hội đồng viết và đánh giá đã cung cấp các biểu mẫu cần thiết cho tất cả các mối quan hệ có thể được xem là nguồn xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm năng. Các biểu mẫu này được tổng hợp thành một tệp và có thể tìm thấy trên trang web ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Mọi thay đổi trong tuyên bố về lợi ích phát sinh trong thời gian viết đã được thông báo cho Chủ tịch ESC và EAS và được cập nhật. Nhóm chuyên trách đã nhận toàn bộ hỗ trợ tài chính từ ESC và EAS mà không có bất kỳ sự tham gia nào từ ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe.
ESC CPG giám sát và điều phối việc chuẩn bị các Hướng dẫn mới. Ủy ban cũng chịu trách nhiệm về quy trình chứng thực của các Hướng dẫn này. Hướng dẫn ESC trải qua đánh giá sâu rộng của CPG và các chuyên gia bên ngoài. Sau khi sửa đổi cho phù hợp, Hướng dẫn được tất cả các chuyên gia tham gia Nhóm chuyên trách phê duyệt. Tài liệu hoàn thiện được CPG và EAS phê duyệt để công bố trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu và Tạp chí Xơ vữa Động mạch Châu Âu. Hướng dẫn được phát triển sau khi xem xét cẩn thận các kiến thức khoa học và y khoa cũng như bằng chứng hiện có tại thời điểm họ triển khai cuộc họp.
Nhiệm vụ phát triển Hướng dẫn ESC/EAS cũng bao gồm việc tạo ra các công cụ giáo dục và chương trình thực hiện khuyến cáo, kể cả các phiên bản hướng dẫn bỏ túi cô đọng, trang trình bày tóm tắt, sổ tay với thông điệp cần thiết, thẻ tóm tắt cho người không chuyên và phiên bản điện tử cho các ứng dụng số (điện thoại thông minh, v.v.). Các phiên bản này được rút ngắn, nếu muốn có thông tin chi tiết hơn, người dùng phải truy cập phiên bản Hướng dẫn toàn văn, hiện có miễn phí thông qua các trang web ESC và EAS cũng như được lưu trữ trên các trang web tạp chí chuyên ngành (Tạp chí EHJ và Xơ vữa Động mạch). Các Hiệp hội Tim mạch Quốc gia của ESC được khuyến khích xác nhận, dịch và thực hiện tất cả các Hướng dẫn ESC. Cần phải có các chương trình thực hiện bởi vì bằng chứng cho thấy kết cục của bệnh lý có thể được tác động thuận lợi từ việc áp dụng triệt để các khuyến cáo lâm sàng.
Các chuyên gia y tế được khuyến khích sử dụng toàn văn Hướng dẫn ESC/EAS vào thực hành chuyên môn lâm sàng, cũng như trong việc quyết định và thực hiện các chiến lược y tế dự phòng, chẩn đoán hoặc điều trị. Tuy nhiên, Hướng dẫn ESC/EAS không quan trọng bằng trách nhiệm cá nhân của các chuyên gia y tế khi đưa ra quyết định phù hợp và chính xác trong việc cân nhắc từng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và thảo luận với bệnh nhân hoặc người chăm sóc của họ khi thích hợp và/hoặc khi cần thiết. Đây cũng là trách nhiệm của chuyên gia y tế trong việc xác nhận các quy tắc và quy định áp dụng ở mỗi quốc gia về thuốc và trang thiết bị tại thời điểm kê đơn.
Bảng 1. Phân loại khuyến cáo
| Định nghĩa | Ý nghĩa | |
| Loại I | Bằng chứng hoặc thỏa thuận chung về điều trị hay thủ thuật là có lợi, hữu ích, hiệu quả | Khuyến cáo hoặc chỉ định |
| Loại II | Bằng chứng không thống nhất và/hoặc ý kiến khác nhau về tính hữu ích/hiệu quả của điều trị hay thủ thuật | |
| IIa | Sức mạnh bằng chứng/ý kiến là ủng hộ tính hiệu quả/hữu ích | Nên xem xét |
| IIb | Bằng chứng/ý kiến cho thấy tính hiệu quả/hữu ích là không rõ ràng | Có thể xem xét |
| Loại III | Bằng chứng hoặc thỏa thuận chung về điều trị hay thủ thuật là không hữu ích/hiệu quả và trong một số trường hợp có thể gây hại. | Không khuyến cáo |
Bảng 2. Mức độ chứng cứ
| A | Dữ liệu có nguồn gốc từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng hoặc phân tích gộp. |
| B | Dữ liệu có nguồn gốc từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng hoặc các nghiên cứu không ngẫu nhiên lớn. |
| C | Đồng thuận hoặc ý kiến chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, các nghiên cứu chất lượng thấp khác. |
2. Mở đầu
Hướng dẫn về lipid của ESC/EAS trước đây đã được công bố vào tháng 8 năm 2016 [1]. Trong vài năm qua đã có một lượng bằng chứng mới đáng kể nên việc cập nhật Hướng dẫn mới là điều tất yếu.
Bằng chứng mới đã xác nhận rằng biến cố khởi đầu quan trọng trong quá trình tạo ra xơ vữa mạch là việc giữ lại cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C) và lipoprotein chứa apolipoprotein-B (ApoB) giàu cholesterol khác trong các thành động mạch [2]. Một số nghiên cứu lâm sàng đối chứng-giả dược gần đây đã chỉ ra rằng việc bổ sung ezetimibe hoặc kháng thể đơn dòng (mAbs) anti-proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) vào liệu pháp statin giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) tương quan thuận trực tiếp với việc tăng dần khả năng đạt được giảm LDL-C tuyệt đối. Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng này đã chỉ ra rõ ràng rằng đạt được giá trị LDL-C càng thấp thì nguy cơ biến cố tim mạch (CV) trong tương lai càng thấp, không có giới hạn dưới đối với giá trị LDL- C hoặc hiệu ứng đường cong J. Ngoài ra, các nghiên cứu về tính an toàn trên lâm sàng của các giá trị LDL-C đạt được rất thấp này đã được chứng minh là đảm bảo, mặc dù cần phải theo dõi trong thời gian dài hơn. Đối với việc tăng cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C), các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những liệu pháp hiện có không làm giảm nguy cơ ASCVD. Cuối cùng, các nghiên cứu ngẫu nhiên Mendel ở người đã chứng minh vai trò quan trọng của LDL-C và các lipoprotein chứa ApoB giàu cholesterol khác đối với sự hình thành mảng xơ vữa động mạch và các biến cố CV sau đó. Vì vậy, không còn ‘giả thuyết LDL-C’, mà sự thật đã được khẳng định rằng giá trị LDL-C tăng có liên quan nhân quả với ASCVD và việc làm giảm các hạt LDL cũng như các lipoprotein chứa ApoB khác càng nhiều càng tốt để làm giảm biến cố CV.
Để phù hợp với những phát hiện mới này, các thành viên Nhóm chuyên trách ESC/EAS, những người viết Hướng dẫn này đã đề xuất các mục tiêu LDL-C mới, cũng như sửa đổi phân tầng nguy cơ CV, đặc biệt thích hợp với những bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao.
Những Hướng dẫn ESC/EAS mới này về lipid cung cấp lời khuyên mới quan trọng về quản lý bệnh nhân, điều này sẽ cho phép nhiều bác sĩ lâm sàng làm giảm nguy cơ CV một cách hiệu quả và an toàn thông qua điều chỉnh lipid.
2.1 Hướng dẫn 2019 có gì mới?
Các khuyến cáo mới, các khái niệm mới và sửa đổi, được trình bày trong Bảng 3.
Bảng 3. Những khuyến cáo mới, các khái niệm mới và được sửa đổi
| Khuyến cáo mới | |||
| Đánh giá nguy cơ ASCVD bằng hình ảnh tim mạch | |||
| Đánh giá gánh nặng mảng xơ vữa động mạch (động mạch cảnh và/hoặc động mạch đùi) trên siêu âm động mạch nên được xem là một công cụ điều chỉnh nguy cơ ở các cá nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình. | |||
| Đánh giá nguy cơ ASCVD bằng hình ảnh tim mạch | |||
| Đánh giá điểm CAC với CT có thể được xem là công cụ điều chỉnh nguy cơ trong đánh giá nguy cơ CV của các cá nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp hoặc trung bình. | |||
| Xét nghiệm lipid để ước tính nguy cơ CVD | |||
| Định lượng Lp (a) nên được xem xét ít nhất một lần trong đời ở người trưởng thành để xác định những người có mức Lp (a) di truyền rất cao >180 mg/dL (>430 nmol/L), là người có thể có nguy cơ ASCVD trọn đời tương đương với nguy cơ liên quan đến tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử. | |||
| Điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân tăng triglyceride máu | |||
| Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (hoặc cao hơn) với TG trong khoảng 1.5 đến 5.6 mmol/L (135-499 mg/dL) mặc dù đã điều trị statin, PUFA n-3 (icosapent ethyl 2 x 2g/ngày) nên được xem xét kết hợp với statin. | |||
| Điều trị bệnh nhân FH dị hợp tử | |||
| Trong phòng ngừa tiên phát, đối với những người mắc FH có nguy cơ rất cao, nên xem xét giảm LDL-C ≥50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL). | |||
| Điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi | |||
| Ở người ≤75 tuổi, điều trị statin được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát, tùy theo mức độ nguy cơ. | |||
| Điều trị rối loạn lipid máu ở người cao tuổi | |||
| Ở người >75 tuổi, có thể xem xét bắt đầu điều trị statin để phòng ngừa tiên phát, nếu có nguy cơ cao hoặc cao hơn. | |||
| Điều trị rối loạn lipid máu ở DM | |||
| Ở những bệnh nhân T2DM có nguy cơ rất cao, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với mức ban đầu và mục tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL). | |||
| Ở những bệnh nhân T2DM có nguy cơ cao, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với mức ban đầu và mục tiêu LDL-C <1.8 mmol/L (< 70 mg/dL). Statin được khuyến cáo ở những bệnh nhân T1DM có nguy cơ cao hoặc rất cao. | |||
| Điều trị rối loạn lipid máu ở DM | |||
| Đẩy mạnh liệu pháp statin nên được xem xét trước khi đưa ra liệu pháp kết hợp. Nếu không đạt được mục tiêu, nên xem xét kết hợp statin với ezetimibe. | |||
| Điều trị rối loạn lipid máu ở DM | |||
| Liệu pháp statin không được khuyến cáo ở những bệnh nhân tiền mãn kinh mắc DM đang cân nhắc có thai hoặc không sử dụng biện pháp tránh thai đầy đủ. | |||
| Điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân ACS | |||
| Đối với những bệnh nhân nhập viện vì ACS và có nồng độ LDL-C không ở mức mục tiêu mặc dù đã dùng liều statin tối đa dung nạp được và ezetimibe, nêm xem xét thêm một chất ức chế PCSK9 sớm sau biến cố (nếu có thể, trong khi nằm viện cho biến cố ACS). | |||
| Thay đổi trong khuyến cáo | |||
| Nâng cấp | |||
| 2016 | 2019 | ||
| Xét nghiệm lipid để ước tính nguy cơ CVD | Xét nghiệm lipid để ước tính nguy cơ CVD | ||
| ApoB nên được xem xét như là một dấu hiệu nguy cơ thay thế bất cứ khi nào có sẵn, đặc biệt là ở những người có TG cao. | Xét nghiệm ApoB được khuyến cáo để đánh giá nguy cơ, đặc biệt ở những người có TG cao, DM, béo phì hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc LDL-C rất thấp. Nó có thể được sử dụng để thay thế cho LDL-C, nếu có, như là xét nghiệm chính để sàng lọc, chẩn đoán và quản lý, có thể được ưu tiên hơn so với non- HDL-C ở những người có TG cao, DM, béo phì hoặc LDL-C rất thấp. | ||
| Thuốc làm giảm LDL-C | Thuốc làm giảm LDL-C | ||
| Nếu không đạt được mục tiêu LDL, nên xem xét kết hợp statin với chất ức chế hấp thu cholesterol. | Nếu các mục tiêu không đạt được với liều statin tối đa dung nạp được, khuyến cáo kết hợp với ezetimibe. | ||
| Thuốc làm giảm LDL-C | Thuốc làm giảm LDL-C | ||
| Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao, với LDL-C cao kéo dài mặc dù điều trị với liều statin tối đa dung nạp được, có thể xem xét kết hợp với ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin, có thể cân nhắc dùng thuốc ức chế PCSK9. | Để phòng ngừa thứ phát, bệnh nhân có nguy cơ rất cao mà không đạt được mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được và ezetimibe, khuyến cáo kết hợp với chất ức chế PCSK9. | ||
| Đối với những bệnh nhân FH có nguy cơ rất cao (nghĩa là, ASCVD hoặc một yếu tố nguy cơ chính khác) mà không đạt được mục tiêu về liều statin dung nạp tối đa và ezetimibe, khuyến cáo kết hợp với chất ức chế PCSK9. | |||
| Thuốc điều trị tăng triglyceride máu | Thuốc điều trị tăng triglyceride máu | ||
| Điều trị statin có thể được xem xét là thuốc đầu tiên được lựa chọn để giảm nguy cơ CVD ở những người có nguy cơ cao bị tăng triglyceride máu. | Điều trị statin được khuyến cáo là thuốc đầu tiên được lựa chọn để giảm nguy cơ CVD ở những người có nguy cơ cao bị tăng triglyceride máu [TG >2.3 mmol/L (200 mg/dL)]. | ||
| Điều trị bệnh nhân FH dị hợp tử | Điều trị bệnh nhân FH dị hợp tử | ||
| Điều trị nên được xem xét nhằm đạt LDL-C <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) hoặc <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) nếu có CVD. Nếu không thể đạt được mục tiêu, giảm tối đa LDL-C bằng cách xem xét kết hợp thuốc thích hợp. | Đối với bệnh nhân FH bị ASCVD mà có nguy cơ rất cao, khuyến cáo điều trị để đạt được giảm tối thiểu 50% so với mức ban đầu và LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL). Nếu mục tiêu không thể đạt được, khuyến cáo kết hợp thuốc. | ||
| Điều trị bệnh nhân FH dị hợp tử | Điều trị bệnh nhân FH dị hợp tử | ||
| Điều trị bằng kháng thể PCSK9 nên được xem xét ở bệnh nhân FH mắc CVD hoặc có các yếu tố khác khiến họ có nguy cơ mắc CHD rất cao, chẳng hạn như các yếu tố nguy cơ CV khác, tiền sử gia đình, Lp (a) cao hoặc không dung nạp statin. | Khuyến cáo điều trị thuốc ức chế PCSK9 ở những bệnh nhân mắc FH có nguy cơ rất cao nếu mục tiêu điều trị không đạt được với liều statin dung nạp tối đa cộng với ezetimibe. | ||
| Điều trị rối loạn lipid máu cơ người cao tuổi | Điều trị rối loạn lipid máu cơ người cao tuổi | ||
| Vì người cao tuổi thường có bệnh đồng mắc và thay đổi dược động học, thuốc hạ lipid nên được bắt đầu ở liều thấp và sau đó chuẩn độ thận trọng để đạt được mức lipid mục tiêu giống như ở người trẻ tuổi. | Statin được khuyến cáo bắt đầu với liều thấp nếu có suy thận đáng kể và/hoặc khả năng tương tác thuốc, sau đó chuẩn độ lên để đạt được mục tiêu điều trị LDL-C. | ||
| Điều trị hạ lipid ở bệnh nhân ACS | Điều trị hạ lipid ở bệnh nhân ACS | ||
| Nếu không đạt được mục tiêu LDL-C với liều statin dung nạp cao nhất và/hoặc ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9 có thể được xem xét đứng đầu liệu pháp hạ lipid máu; hoặc đơn độc hoặc kết hợp với ezetimibe ở những bệnh nhân không dung nạp statin hoặc ở những người bị chống chỉ định statin. | Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4 – 6 tuần mặc dù điều trị statin dung nạp tối đa và ezetimibe, khuyến cáo thêm chất ức chế PCSK9. | ||
| Mức độ khuyến cáo | |||
| Loại I | Loại IIa | Loại IIb | Loại III |
| Phần mới | |||
| |||
| Các khái niệm mới/sửa đổi | |||
| Làm giảm LDL-C tích cực hơn trong các phân loại nguy cơ CV • Để phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao, khuyến cáo giảm LDL-C>=50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL). o Đối với bệnh nhân ASCVD gặp biến cố mạch máu thứ hai trong vòng 2 năm (không nhất thiết phải cùng loại với biến cố đầu tiên) trong khi dùng liệu pháp statin dung nạp tối đa, có thể xem xét mục tiêu LDL-C là <1.0 mmol/L (<40 mg/dL). • Trong phòng ngừa tiên phát, đối với những người có nguy cơ rất cao nhưng không bị FH, khuyến cáo giảm LDL-C >=50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL). Đối với những người có nguy cơ rất cao (nghĩa là, với một yếu tố nguy cơ khác nhưng không có ASCVD), trong phòng ngừa tiên phát, nên xem xét các mục tiêu tương tự cho việc hạ LDL-C. • Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, khuyến cáo giảm LDL-C >=50% so với ban đầu và mục tiêu LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL). • Đối với những người có nguy cơ t | |||