Hướng dẫn toàn cầu thực hành lâm sàng tăng huyết áp [Guideline 2020]

Hướng dẫn toàn cầu về thực hành lâm sàng tăng huyết áp của hiệp hội tăng huyết áp thế giới 2020 (ISH: International Society of Hypertension ). Bài gốc 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines.

Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, Nadia A. Khan, Neil R. Poulter, Dorairaj Prabhakaran, Agustin Ramirez, Markus Schlaich, George S. Stergiou, Maciej Tomaszewski, Richard D. Wainford, Bryan Williams, Aletta E. Schutte.

Biên dịch bởi: Bác sĩ Nguyễn Văn Thảo ( Trường Đại học Y khoa Marseille Pháp), Bác sĩ Đồng Thiện Kiêm ( Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bình Định), Bác sĩ Nguyễn Thị Thảo Trang ( Bệnh Viện Chợ Rẫy ), cùng các cộng sự : Thượng Thanh Nam, Đoàn Vũ Ái,  Yên Hà Như Thuần.

Phần 1: Giới thiệu

Hoàn cảnh và Mục đích

Nhằm thực hiện sứ mệnh của mình trong việc góp phần làm giảm các gánh nặng toàn cầu về tăng huyết áp, Tổ chức Tăng huyết áp thế giới (ISH) đã phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên toàn thế giới cho việc quản lý tăng huyết áp ở người trưởng thành, có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên.

Uỷ ban hướng dẫn của ISH đã đưa ra các nội dung dựa trên bằng chứng đã trình bày gần đây trong các hướng dẫn tóm tắt được công bố rộng rãi và đồng thuận về các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu và tối ưu trong thực hành mà dễ dàng áp dụng đặc biệt trong các điều kiện nguồn lực thấp cũng như nguồn lực cao, được tiến hành bởi các bác sĩ lâm sàng, các y tá và còn có cả nhân viên y tế công cộng. Mặc dù sự khác biệt giữa các điều kiện nguồn lực thấp và cao thường để đề cập đến các quốc gia có thu nhập cao ( HIC) và thu nhập thấp/ trung bình (LMIC), tuy nhiên, nó cũng khẳng định rõ ràng rằng ngay cả ở nhóm HIC thì cũng có thể có các khu vực điều kiện nguồn lực thấp và ngược lại.

Vấn đề chăm sóc tối ưu ở đây đề cập đến các tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng của việc chăm sóc phù hợp với các hướng dẫn được ban hành gần đây [1,2] và được tóm tắt ở đây, trong khi đó, các tiêu chuẩn thiết yếu ghi nhận rằng các tiêu chuẩn tối ưu không phải lúc nào cũng có thể sử dụng. Do đó, các tiêu chuẩn thiết yếu này thật ra đề cập đến các tiêu chuẩn chăm sóc tối thiểu. Nhằm cho phép sự cụ thể hóa các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu đối với các điều kiện nguồn lực thấp, uỷ ban thường phải đối mặt với những sự hạn chế hoặc thiếu bằng chứng lâm sàng, thay vào đó là áp dụng những ý kiến chuyên gia.

Được chấp nhận ngày 6/3/2020, xem xét quyết định lần đầu ngày 16/3/2020, được xét duyệt công nhận ngày 27/3/2020. Từ CARIM – School for Cardiovascular Diseases, Maastricht University, the Netherlands (T.U.); Department of Medical and Surgical Sciences, University of Bologna, Italy (C.B.); Federation University Australia, School of Health and Life Sciences, Ballarat, Australia (F.C.); University of Melbourne, Department of Physiology, Melbourne, Australia (F.C.); University of Leicester, Department of Cardiovascular Sciences, United Kingdom (F.C.); University of British Columbia, Vancouver, Canada (N.A.K.); Center for Health Evaluation and Outcomes Sciences, Vancouver, Canada (N.A.K.); Imperial Clinical Trials Unit, Imperial College London, United Kingdom (N.R.P.); Public Health Foundation of India, New Delhi, India (D.P.); Centre for Chronic Disease Control, New Delhi, India (D.P.); London School of Hygiene and Tropical Medicine, United Kingdom (D.P.); Hypertension and Metabolic Unit, University Hospital, Favaloro Foundation, Buenos Aires, Argentina (A.R.); Dobney Hypertension Centre, School of Medicine, Royal Perth Hospital Unit, University of Western Australia, Perth (M.S.); Neurovascular Hypertension & Kidney Disease Laboratory, Baker Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Victoria, Australia (M.N.); Hypertension Center STRIDE‐7, School of Medicine, Third Department of Medicine, Sotiria Hospital, National and Kapodistrian University of Athens, Greece (G.S.S.); Division of Cardiovascular Sciences, Faculty of Medicine, Biology and Health, University of Manchester, United Kingdom (M.T.); Division of Medicine and Manchester Academic Health Science Centre, Manchester University NHS Foundation Trust Manchester, United Kingdom (M.T.); Department of Pharmacology and Experimental Therapeutics, Boston University School of Medicine, MA (R.D.W.); The Whitaker Cardiovascular Institute, Boston University, MA (R.D.W.); Department of Health Sciences, Boston University Sargent College, MA (R.D.W.); University College London, NIHR University College London, Hospitals Biomedical Research Centre, London, United Kingdom (B.W.); Faculty of Medicine, University of New South Wales, Sydney, Australia (A.E.S.); The George Institute for Global Health, Sydney, Australia (A.E.S.); and Hypertension in Africa Research Team (A.E.S.) and South African MRC Unit for Hypertension and Cardiovascular Disease (A.E.S.), North-West University, Potchefstroom, South Africa. Bài báo này đã được tăng trên Tạp chí Tăng huyết áp.

(Hypertension. 2020;75:00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.) 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, Nadia A. Khan, Neil R. Poulter, Dorairaj Prabhakaran, Agustin Ramirez, Markus Schlaich, George S. Stergiou, Maciej Tomaszewski, Richard D. Wainford, Bryan Williams, Aletta E. Schutte © 2020 American Heart Association, Inc. Hypertension is available at https://www.ahajournals.org/journal/hyp DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

Bảng viết tắt thuật ngữ

Trong các hướng dẫn, sự khác nhau giữa các tiêu chuẩn tối ưu và thiết yếu không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được và chúng đã được hoàn thiện trong các phần của hướng dẫn này, sao cho thực tế và hợp lý nhất. Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn cũng nhận thức được rằng, một số khuyến cáo về các tiêu chuẩn thiết yếu có thể không khả thi tại nơi có điều kiện nguồn lực thấp, ví dụ, các chỉ số huyết áp ngoài phòng khám, yêu cầu phải thăm khám nhiều lần để chẩn đoán được tăng huyết áp, hoặc khuyên sử dụng liệu pháp kết hợp trong cùng một viên thuốc. Mặc dù còn nhiều thách thức trong việc thực hiện, những hướng dẫn này có thể hỗ trợ các đề xuất ban đầu để thúc đẩy cho việc thay đổi các chính sách và đồng thời là công cụ phục vụ cho việc thúc đẩy công cuộc cải tiến các tiêu chuẩn chăm sóc. Mọi nguồn lực cần thực hiện để hoàn thiện các tiêu chuẩn thiết yếu trong việc chăm sóc nhằm mục đích giảm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch do tăng huyết áp và tỉ lệ tử vong.

Động lực

Tăng huyết áp vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, chiếm 10,4 triệu ca tử vong mỗi năm.[3] Trong quá trình xem xét số liệu toàn cầu, ước tính 1,39 tỷ người bị tăng huyết áp trong năm 2010.4 Tuy nhiên xu hướng huyết áp chỉ ra một sự thay đổi rõ rệt của huyết áp tối đa từ khu vực thu nhập cao đến khu vực thu nhập thấp,[5] với ước tính 349 triệu người bị tăng huyết áp ở nhóm HIC và 1,04 tỷ người ở nhóm LMIC. [4]

Có sự chênh lệch lớn giữa các vùng khác nhau, gánh nặng tăng huyết áp đi kèm với mức độ nhận thức thấp, điều trị kém và tỉ lệ kiểm soát kém hiệu quả trong nhóm LMIC so với nhóm HIC. Nhằm hưởng ứng việc thay đổi nhận thức toàn cầu còn yếu kém về vấn đề tăng huyết áp (ước tính 67% ở nhóm HIC và 38% ở nhóm LMIC),[4] ISH đã thực hiện một chiến dịch nâng cao nhận thức về tăng huyết áp, với tên gọi là “Tháng 5 đo huyết áp”. [6,7]

Mặc dù có một số sáng kiến được đưa ra nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp vẫn đang gia tăng và tạo nên những tác động xấu đến tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch, trên khắp toàn cầu, bất kể thu nhập .[4,5] Do đó việc cấp bách là phải đưa các sáng kiến dựa trên dân số vào áp dụng để giảm bớt gánh nặng toàn cầu trong vấn đề tăng huyết áp, chẳng hạn như, cần giảm lượng muối trong khẩu phần ăn và cải thiện bữa ăn với rau quả và trái cây tươi. Nhằm cải thiện việc quản lý vấn đề tăng huyết áp, vào năm 2014, ISH đã cùng với Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ ban hành Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho việc quản lý tăng huyết trong cộng đồng (xem phần 11: Nguồn lực). Gần đây, chúng tôi đã ghi nhận một vụ tranh cãi mới trong việc cập nhật, nó có liên quan đến các bằng chứng phát sinh được cập nhật từ các khu vực và quốc gia có thu nhập cao, bao gồm Hoa Kỳ, [2] châu Âu,[1] Vương quốc Anh, [8] Canada [9] và Nhật Bản. [10] Phát triển mới bao gồm định nghĩa lại THA, [2] khởi trị bằng điều trị kết hợp trong một viên thuốc, [1] Khuyên mở rộng đo huyết áp ngoài phòng khám, [2,10] và hạ thấp hơn các mục tiêu huyết áp. [1,2,8,11,12]

Các khu vực thu nhập thấp và trung bình thường tuân thủ chặt chẽ theo các hướng dẫn được phát hành từ các khu vực thu nhập cao bởi vì các nguồn lực và hệ thống y tế của họ để phát triển và thực hiện các hướng dẫn địa phương vẫn còn là thách thức lớn. Tại châu Phi, chỉ có 25% các quốc gia có các hướng dẫn về tăng huyết áp [13] và trong nhiều trường hợp, các hướng dẫn này được áp dụng theo những hướng dẫn đến từ những quốc gia có thu nhập cao. Tuy nhiên, việc áp dụng các hướng dẫn từ các khu vực thu nhập cao đôi khi lại không thực tế vì điều kiện nguồn lực thấp nên phải đối mặt với nhiều trở ngại, bao gồm thiếu các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ được đào tạo bài bản, hệ thống điện tử không đáng tin cậy tại các phòng khám ở nông thôn, đánh giá thấp các thiết bị đo huyết áp phòng khám cơ bản , hạn chế trong khả năng tiến hành các thủ thuật chẩn đoán cơ bản được đề nghị và khả năng kém trong việc tiếp cận với các loại thuốc chất lượng mà có giá cả phải chăng. Ở cả hai khu vực thu nhập thấp và cao, sự mơ hồ về các hướng dẫn mới nhất thường gặp phải là sự nhầm lẫn giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, sự lo lắng giữa các bệnh nhân, [14] và do đó đã dẫn đến việc đưa ra một lời kêu gọi với mục đích tạo nên sự hài hoà trên toàn cầu. [15] Các hướng dẫn đến từ khu vực thu nhập cao, do đó có thể không phù hợp với mục tiêu toàn cầu. [16].

Quá trình phát triển của hướng dẫn (Guideline)

Hướng dẫn về quản lý tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng- 2020 đã được phát triển bởi Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn về tăng huyết áp của ISH dựa trên các tiêu chí chứng cứ, (1) sẽ được sử dụng trên toàn cầu;(2) phù hợp với áp dụng các điều kiện nguồn lực thấp và cao bằng cách đưa ra lời khuyên trong các tiêu chuẩn thiết yếu và tối ưu; (3) ngắn gọn, đơn giản và dễ sử dụng. Chúng đã được phê bình và được đánh giá bởi nhiều chuyên gia tăng huyết áp bên ngoài từ các nhóm HIC và LMIC với chuyên môn cao trong việc quản lý tối ưu tăng huyết áp và quản lý trong điều kiện nguồn lực hạn chế. Những hướng dẫn này được phát triển mà không cần bất kì sự hỗ trợ nào từ nền công nghiệp hoặc từ các nguồn khác.

Thành phần của Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn của ISH và tuyển chọn những người phản biện bên ngoài

Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn tăng huyết áp của ISH được thành lập từ các thành viên của Hội đồng ISH; họ được tuyển chọn dựa trên các tiêu chí cơ bản, bao gồm:

1. Có chuyên môn cụ thể trong các lĩnh vực khác nhau của tăng huyết áp;
2. Có kinh nghiệm trước đó trong việc xây dựng các hướng dẫn tăng huyết áp;
3. Đại diện cho các khu vực khác nhau trên thế giới. Một chiến lược tương tự đã được thực hiện liên quan đến việc lựa chọn những người phản biện bên ngoài với sự xem xét đặc biệt của các đại diện đến từ nhóm LMIC.

Phần 2: Định nghĩa của tăng huyết áp

Theo hầu hết các hướng dẫn chính, khuyến cáo rằng tăng huyết áp nên được chẩn đoán khi một người có huyết áp tâm thu (HATT) đo ở phòng khám là ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) là ≥90mmHg sau khi kiểm tra lặp lại (xem bên dưới, Phần 3). Bảng 1 cung cấp phân loại huyết áp dựa trên đo huyết áp tại phòng khám, Bảng 2 cung cấp các giá trị huyết áp lưu động và HA tại nhà được sử dụng để định nghĩa tăng huyết áp; những định nghĩa này áp dụng cho tất cả người lớn ( >18 tuổi). Các phân loại huyết áp này được thiết kế để phù hợp giữa phương pháp điều trị với các mức huyết áp.

Huyết áp bình thường cao nhằm xác định các cá nhân có thể hưởng lợi từ vệc thay đổi lối sống và những người này sẽ được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định bắt buộc (Phần 9).

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được xác định là huyết áp tâm thu (HATT) tăng ( ≥ 140mm – Hg) và huyết áp tâm trương (HATTr) không tăng (< 90 mmHg), thường gặp ở người trẻ và người cao tuổi. Ở những người trẻ tuổi, bao gồm trẻ em, thanh thiếu niên và ngưởi trưởng thành trẻ tuổi, tăng huyết áp tâm thu đơn độc là hình thức phổ biển của tăng huyết áp. Tuy nhiên, nó cũng đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, trong đó, nó phản ánh tình trạng xơ cứng động mạch lớn với sự gia tăng áp lực mạch (sự khác biệt giữa HATT và HATTr).

Các cá nhân được chẩn đoán xác định tăng huyết áp (độ 1 và độ 2) nên được điều trị bằng thuốc thích hợp.

Chi tiết về các kĩ thuật đo huyết áp tại nhà, tại phòng khám hoặc đo huyết áp lưu động được đề cập trong Phần 3.

Phần 3: Các phương pháp đo huyết áp và chẩn đoán tăng huyết áp

Thiết yếu

Chẩn đoán tăng huyết áp- đo huyết áp tại phòng khám:

• Việc đo huyết áp tại phòng khám hoặc trên lâm sàng thường là phổ biến nhất để chẩn đoán tăng huyết áp và theo dõi. Nên đo huyết áp phòng khám theo khuyến cáo trong Bảng 3 và Hình 1. [1,2,17,18].
• Bất cứ khi nào có thể, chẩn đoán không nên dựa vào một lần thăm khám tại phòng khám. Thông thường, khuyến cáo đo HA trong 2-3 lần thăm khám trong khoảng thời gian từ 1- 4 tuần ( tuỳ thuộc vào mức huyết áp) để chẩn đoán xác định tăng huyết áp. Chẩn đoán có thể được thực hiện trong một lần khám nếu như huyết áp đo được ≥180/110mmHg và có bằng chứng của bệnh tim mạch (Cardiovascular disease: CVD).[1,2,17,18].
• Khuyến cáo việc quản lý bệnh nh�