Các biện pháp chung để kiểm soát nhiễm khuẩn
”Một bệnh nhân nam 72 tuổi bị ung thư lympho non-Hodgkin bị giảm bạch cầu trung tính sau khi hóa trị và vào ICU trong tình trạng khó thở và hạ huyết áp. Ông được đặt nội khí quản và thở máy, được dùng kháng sinh phổ rộng. Ông có sẵn đường truyền ngoại vi, trung tâm và động mạch. Một ống thông Foley và một sonde dạ dày cũng đã được đặt.”
Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe là nguyên nhân phổ biến làm tăng tỷ lệ tàn tật, tử vong và chi phí chăm sóc trong ICU. Một cách tiếp cận có hệ thống và đa chuyên khoa trong thực hành kiểm soát nhiễm trùng đã đi một chặng đường dài trong việc giảm thiểu vấn đề này. Bệnh nhân truyền nhiễm cần được cách ly để ngăn ngừa lây nhiễm cho bệnh nhân khác và nhân viên y tế. Ngoài các biện pháp phòng ngừa cách ly thích hợp, kiểm soát nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh hợp lý là nền tảng chính trong quản lý những bệnh nhân này.
Bước 1: Đánh giá sự cần thiết của việc cách ly
• Sàng lọc tất cả bệnh nhân ICU về các điều sau:
– Giảm bạch cầu trung tính và rối loạn miễn dịch
– Tiêu chảy.
– Phát ban trên da.
– Mắc bệnh lây truyền trước đó.
– Người mang một chủng vi khuẩn gây dịch bệnh.
Bước 2: Xác định loại cách ly cần thiết
• Có hai loại cách ly trong ICU:
– Cách ly bảo vệ cho bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính hoặc suy giảm miễn dịch khác để giảm cơ hội mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
– Cách ly nguồn bệnh hoặc các bệnh nhân bị nhiễm trùng để giảm thiểu khả năng lây truyền sang cho các bệnh nhân hoặc nhân viên khác.
• Phòng cách ly phải có cửa kín, vách ngăn bằng kính để quan sát và cả thông khí áp suất âm (cho cách ly nguồn bệnh) và thông khí áp suất dương (cho cách ly bảo vệ).
Bước 3: Xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
• Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân, điều trị và môi trường đối với sự phát triển của nhiễm trùng bệnh viện:
– Tuổi > 70
– Sốc.
– Chấn thương nặng.
– Suy thận cấp
– Hôn mê.
– Dùng kháng sinh trước đó.
– Thở máy.
– Dùng thuốc ảnh hưởng đến hệ miễn dịch (steroids, hóa trị).
– Đặt catheters.
– Nằm ICU kéo dài (>3 ngày).
Bước 4: Tuân thủ vệ sinh tay
• Tay là phương tiện phổ biến nhất để truyền sinh vật và ”vệ sinh tay” là một phương tiện hiệu quả nhất để ngăn chặn sự lây truyền theo chiều ngang giữa các bệnh nhân và nhân viên y tế.
• Khi nào và tại sao – 5 thời điểm vệ sinh tay theo WHO (Hình 1.1):
1. Trước khi chạm vào bệnh nhân – để bảo vệ bệnh nhân khỏi mầm bệnh có hại trên tay bạn.
2. Trước khi làm thủ thuật vô trùng – để bảo vệ bệnh nhân chống lại vi khuẩn gây hại, hãy bao gồm cả vi khuẩn của bệnh nhân.
3. Sau khi phơi nhiễm với dịch tiết của bệnh nhân – để bảo vệ bản thân và môi trường chăm sóc sức khỏe khỏi vi trùng có hại từ bệnh nhân.
4. Sau khi chạm vào bệnh nhân – để bảo vệ bản thân và môi trường chăm sóc sức khỏe khỏi vi khuẩn có hại từ bệnh nhân
5. Sau khi chạm vào những thứ xung quanh bệnh nhân – để bảo vệ bản thân và môi trường chăm sóc sức khỏe khỏi mầm bệnh có hại từ bệnh nhân.
(Hãy nhớ rằng, có hai thời điểm trước và ba thời điểm sau khi chạm vào bệnh nhân)
• Làm như thế nào
– Rửa tay bằng xà phòng và nước khi chúng bị bẩn hoặc dính máu hay dịch tiết khác. Làm ướt tay, thoa xà phòng và sau đó chà mạnh chúng trong ít nhất 15 giây. Che tất cả các bề mặt của bàn tay và ngón tay, rửa bằng nước và sau đó lau khô bằng khăn dùng một lần (Fig. 48.1).
– Dùng cồn rửa tay (e.g., 0.5% chlorhexidine with 70% w/v ethanol) nếu tay không dính vết bẩn nào thấy được. Một sự kết hợp giữa chlorhexidine và cồn là lý tưởng vì chúng bao phủ các vi khuẩn gram dương và gram âm, virus, mycobacteria và nấm. Clorhexidine cũng có hoạt tính tồn dư (residual activity).
– Trong quá trình chuẩn bị bàn tay để phẫu thuật, tất cả đồ trang sức (ví dụ: nhẫn, đồng hồ, vòng đeo tay) phải được gỡ bỏ.
– Móng tay nên được cắt tỉa, không sơn móng tay hoặc gắn móng tay giả.
– Tránh mặc áo dài tay, cà vạt nên được bỏ vào trong, áo khoác không được khuyến khích, và mặc scrubs được khuyến khích.
Bước 5: Thực hiện các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn
• Các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn bao gồm các biện pháp phòng ngừa thận trọng được sử dụng mọi lúc, bất kể tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân. Sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) như găng tay, áo choàng, mặt nạ, giày và khăn trùm đầu, v.v..
• Găng tay
– Nên đeo găng tay vô trùng sau quy trình vệ sinh tay, trong khi chạm vào màng nhầy và vùng da không nguyên vẹn và thực hiện các thủ thuật vô trùng (ví dụ: đặt đường động mạch, đường trung tâm và đặt sonde Foley).
– Găng tay sạch là an toàn khi chạm vào máu, các chất dịch cơ thể khác, các vật phẩm bị nhiễm bẩn và bất kỳ vật nào có khả năng lây nhiễm nào.
– Thay đổi găng tay giữa các công việc và thủ thuật trong cùng một bệnh nhân, đặc biệt là khi di chuyển từ vùng cơ thể bị ô nhiễm sang vùng cơ thể sạch sẽ.
– Không bao giờ đeo cùng một găng tay để chăm sóc nhiều hơn một bệnh nhân.
– Tháo găng tay sau khi chăm sóc bệnh nhân.
– Thực hành vệ sinh tay bất cứ khi nào găng tay được tháo ra.
• Gown
– Mặc áo choàng để tránh làm bẩn quần áo và da trong các thủ thuật có khả năng tạo ra các vệt máu, dịch cơ thể, dịch tiết hoặc bài tiết.
– Áo choàng vô trùng chỉ được yêu cầu cho các thủ thuật vô trùng, và với các công việc còn lại, một chiếc áo choàng sạch là đủ.
– Loại bỏ áo choàng bẩn càng sớm càng tốt, cẩn thận để tránh nhiễm bẩn.
• Mặt nạ, tấm chắn bảo vệ mắt và mặt
– Đeo khẩu trang và bảo vệ mắt đầy đủ (kính mắt là không đủ) hoặc tấm chắn mặt để bảo vệ màng nhầy của mắt, mũi và miệng trong khi làm thủ thuật và các hoạt động chăm sóc bệnh nhân có khả năng tạo ra văng/phun máu, dịch cơ thể, vv…
– Các bệnh nhân, người thân và nhân viên chăm sóc sức khỏe có biểu hiện triệu chứng hô hấp cũng nên sử dụng khẩu trang (ví dụ: ho).
• Giày và mũ trùm đầu
– Chúng không cần thiết cho việc chăm sóc thường quy
• Thiết bị chăm sóc bệnh nhân
– Thiết bị chăm sóc bệnh nhân đã qua sử dụng dính máu, dịch cơ thể, dịch tiết hoặc chất bài tiết nên được xử lý cẩn thận để tránh dính vào da và niêm mạc, nhiễm bẩn quần áo và chuyển vi sinh vật cho nhân viên y tế, bệnh nhân khác hoặc môi trường.
– Đảm bảo rằng những thiết bị có thể tái sử dụng không được dùng để chăm sóc bệnh nhân khác cho đến khi được làm sạch và khử trùng thích hợp.
– Đảm bảo các vật dùng một lần và vật sắc nhọn được loại bỏ đúng cách.
Bước 6: Thực hiện các biện pháp phòng ngừa dựa trên đường lây truyền
Ngoài các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, những điều sau đây cần được quan sát ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ lây nhiễm bằng đường không khí, tiếp xúc hoặc giọt bắn (droplet). Xem Bảng 1.1 để biết chi tiết.
| Bảng 1.1 Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền | |||
| Nhiễm trùng qua đường hô hấp | Qua đường tiếp xúc | Qua giọt bắn (Droplet infections) | |
| Loại sinh vật | Mycobacterium tuberculosis (phổi/thanh quản) varicella zoster virus, zoster, herpes và sởi | Parainfluenza virus, virus hợp bào hô hấp, varicella zoster, virus viêm gan A, và rotavirus | Virus cúm, coronavirus liên quan đến SARS (SARS-CoV), adenovirus, và rhovovirus và các bệnh do vi khuẩn như Hemophilusenzae, Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae, group A Streptococcus |
| Sự cách ly | Cách ly sớm trong phòng cách ly nhiễm khuẩn trong không khí (AIIR) với thông khí áp lực âm. Trong hoàn cảnh giới hạn tài nguyên, sử dụng ít nhất một mặt nạ cho bệnh nhân và cách ly bệnh nhân trong một phòng đơn có cửa đóng. | Cách ly sớm Bệnh nhân vào một phòng đơn | Cách ly sớm Bệnh nhân vào một phòng đơn |
| Sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân PPE | Sử dụng loại PPE phù hợp. Khẩu trang/mặt nạ N95 respirator cho nhân viên y tế. | Sử dụng loại PPE phù hợp | Sử dụng loại PPE phù hợp. Cung cấp mặt nạ cho BN, và bắt buộc phải tuân thủ cách thứcvệ sinh hô hấp/ho |
| Vận chuyển trong bệnh viện | Hạn chế trừ khi vì mục đích y tế. Trong quá trình vận chuyển, tất cả bệnh nhân nên đeo mặt nạ phẫu thuật và tuân thủ cách thức vệ sinh hô hấp/ho
| Hạn chế trừ khi vì mục đích y tế Che phủ vùng nhiễm trùng khi vận chuyển Vứt bỏ PPE bị ô nhiễm trước vận chuyển và sử dụng PPE sạch để chăm sóc bệnh nhân tại địa điểm mới | Hạn chế trừ khi vì mục đích y tế Trong quá trình vận chuyển, tất cả bệnh nhân nên đeo mặt nạ phẫu thuật và tuân thủ cách thức vệ sinh hô hấp/ho |
| General | Ưu tiên những nhân viên y tế đã chủng ngừa để cho chăm sóc bệnh nhân. Nhân viên y tế nên được chủng ngừa ngay lập tức sau khi tiếp xúc mà không được bảo vệ với các bệnh nhiễm trùng có thể phòng được bằng vắc-xin (ví dụ: sởi, thủy đậu hoặc đậu mùa). Ưu tiên dọn dẹp và khử trùng các phòng, ít nhất là hàng ngày và trước khi tiếp nhận một bệnh nhân mới | Sử dụng thiết bị dùng một lần hoặc chuyên dụng để chăm sóc bệnh nhân. Ưu tiên dọn dẹp và khử trùng các phòng, ít nhất là hàng ngày và trước khi nhận một bệnh nhân mới. Nhấn mạnh vào các bề mặt và thiết bị thường xuyên chạm vào ở vùng lân cận của bệnh nhân. | Ưu tiên dọn dẹp và khử trùng các phòng, ít nhất là hàng ngày và trước khi nhận một bệnh nhân mới. |
Đường không khí
- Các vi sinh vật gây bệnh có thể lơ lửng trong không khí dưới dạng các hạt nhỏ, sol khí (aerosols) hoặc bụi và duy trì lây nhiễm theo thời gian và khoảng cách.
Đường tiếp xúc
- Một số bệnh nhiễm trùng lây lan qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với người bị nhiễm bệnh, và cũng từ bề mặt hoặc các vật dụng chăm sóc bệnh nhân trong phòng.
Đường giọt bắn (droplet)
- Vi sinh vật cũng có thể được truyền đi bởi những giọt lớn có kích thước > 5 μm được tạo ra trong quá trình ho, hắt hơi hoặc nói chuyện.
Bước 7: Sử dụng các chiến lược cụ thể tập trung vào việc ngăn ngừa các nhiễm trùng bệnh viện cụ thể
Ngoài các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn và lây truyền cơ bản, có một số chiến lược tập trung vào việc ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện cụ thể ở những bệnh nhân nguy kịch. Trong số này, viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP), nhiễm trùng máu liên quan đến catheter (CRBSI) và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) là quan trọng nhất.
Chiến lược chung để giảm VAP (SHEA/IDSA Practice Recommendation 2014):
• Tránh đặt nội khí quản bất cứ khi nào có thể.
• Cân nhắc thông khí không xâm lấn bất cứ khi nào có thể.
• Ưu tiên đặt nội khí quản đường miệng/mũi trừ khi chống chỉ định.
• Thuốc an thần tối thiểu cho bệnh nhân, dùng ngắt quãng thuốc an thần hàng ngày, thử nghiệm rút ống hàng ngày.
• Giữ đầu cao ở 30 – 45 ° ở vị trí cơ thể nằm nghiêng đầu cao (semi-recumbent).
• Tránh đặt ống NKQ lại bất cứ lúc nào có thể.
• Không cần thay đổi thường xuyên các mạch máy thở trừ khi bị bẩn hoặc hỏng hóc rõ ràng
• Theo dõi áp lực bóng cuff của nội khí quản (giữ nó trong khoảng 20-30 cmH2O) để tránh rò rỉ không khí xung quanh bóng cuff, có thể dẫn đến các mầm bệnh vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới, đồng thời cho phép tưới máu mao mạch tốt.
• Ưu tiên các ống nội khí quản có cổng hút dưới thanh môn (subglottic suction port) để ngăn chặn sự tiết ra xung quanh bóng cuff dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn do hít (microaspiration ) cho bệnh nhân cần thở máy nhiều hơn 48 hoặc 72 giờ.
| Bảng 1.2: Gói VAP được đề xuất bởi the Institute of Healthcare Improvement (2012) |
| • Nâng cao đầu • Ngắt quãng an thần mỗi ngày • Huyết khối TM sâu • Dự phòng loét stress • Sử dụng chlorhexidine miệng để vệ sinh răng miệng hàng ngày |
Tạo điều kiện cho việc vận động sớm:
- Dự phòng huyết khốI TM sâu
- Dự phòng loét do stress
- Gói VAP ban đầu được đề xuất bởi Viện Cải thiện Y tế (Institute of Healthcare Improvement) vào năm 2012. Nó bao gồm 5 phần (Bảng 1.2) Ba yếu tố cuối cùng đã được xem xét kỹ lưỡng và nhiều cơ quan liên quốc gia không bao gồm chúng trong gói VAP và nhiều nơi khác có gói VAP của riêng họ, dựa theo chính sách hiện hành tại địa phương và bằng chứng khoa học có sẵn.
Các chiến lược chung để giảm nhiễm trùng liên quan đến catheter (CDC 2011—Updated 2017):
Nhiễm trùng liên quan đến catheter nội mạch có thể được ngăn chặn bằng cách duy trì thực hành tốt vô trùng khi đặt và xử lý catheter. Có một số thực hành tốt nhất định để ngăn ngừa CRBSI bao gồm:
– Sử dụng Clorhexidine để tắm hàng ngày ở bệnh nhân trên 2 tháng tuổi
– Tránh các vị trí ở xương đùi để đặt CVC ở người lớn và bệnh nhân